关节镜下闭合复位并经皮空心钉及钢丝内固定治疗髌骨骨折的效果

陈伟兵 张燕文 曾丽雅 叶春梅

（东莞市清溪医院创伤及脊柱外科 广东 东莞 523660）

髌骨骨折是十分常见的一类骨折类型，在全身骨折中占比约为1%～2%，且多是交通意外事故、高空跌落或者运动等外伤所引起，随着近年来我国交通运输业的发展以及人们工作方式等变化，髌骨骨折发病率呈现明显上升趋势。现阶段外科手术是对此类骨折患者治疗的主要措施，切开复位属于传统术式，能够对骨折部位进行有效修复，然而手术操作中创伤较大，影响术后恢复进程。近年来关节镜快速发展并在临床中广泛应用，于膝关节镜辅助下行经皮空心螺钉、钢丝环扎术在髌骨骨折患者治疗中得到广泛应用，能够有效降低手术操作创伤，然而关于疗效仍然具有一定争议[1]。鉴于此以下将探究对于髌骨骨折患者采用关节镜下闭合复位、经皮空心钉与钢丝内固定术的治疗价值。

1.资料与方法

1.1 一般资料

抽取2016 年1 月—2020 年1 月本院40 例髌骨骨折患者，依据手术方案分组，关节镜组20 例，男/女为12/8；年龄21～67 岁，平均（39.5±1.3）岁；受伤原因：交通意外14 例，高空作业跌落3 例，其他3 例；骨折类型：横断型为骨折患者16 例，纵型骨折患者4 例。传统手术组20 例，男/女为11/9；年龄19 ～68 岁，平均（39.4±1.5）岁；受伤原因：交通意外15 例，高空作业跌落3 例，其他2 例；骨折类型：横断型骨折患者15 例，纵型骨折患者5 例。两组一般资料对比，差异无统计学意义，P ＞0.05，有可比性。

1.2 方法

对照组患者行传统切开复位术治疗，患者术中保持仰卧体位，行椎管内麻醉或行股神经阻滞麻醉，术中行髌前纵向切口或做横向半弧形手术切口，进行全层切开，使髌骨充分显露，首先对关节腔内积血进行清理，于直视下利用手术巾钳对骨折进行复位，观察关节面的平整度。微屈膝关节约25°，由髌骨下缘以合适位置旋入2枚克氏针。之后再次明确关节面的平整度，术中结合患者骨折情况、术前意愿等等选择进行克氏针+张力带固定、髌骨爪内固定、空心钉内固定等。术后给予膝关节伸曲训练指导，并于术后2 周左右拆线，逐步指导患者进行离床负重活动。观察组行关节镜下闭合复位+经皮空心钉+钢丝内固定术治疗，术中为仰卧体位，行常规硬膜外麻醉，做关节镜前内侧和外侧切口，长度均为1.0cm，于关节镜辅助下探查关节腔情况。对于存在交叉韧带受损情况需要于镜下进行缝合，边缘损伤情况需缝合半月板损伤者实施局部修切或采取半月板全切术治疗。存在骨碎片者以克氏针进行调整复位，确保骨折复位满意和关节面平整。结合实际情况对骨块位置进行适当调整，利用复位巾钳对骨折块进行妥善固定，于C 臂X 机线下明确复位效果满意。微微屈曲膝关节，之后经皮由髌骨骨折断端处朝另外一侧平行旋入2 枚克氏针，以此为导针穿出后进行钻孔功丝。依据克氏针的进入深度来合理选择经皮空心螺钉，通过小切口由螺钉尾帽穿入钢丝，并由另一端穿出，通过皮下潜行游离并拖入另外一枚螺钉，将其钉尾从头部穿出，之后皮下潜行至入口处进行打结，从而形成“8”字环形捆扎固定，对于膝关节进行被动屈曲，确保固定效果满意后，对于断裂韧带进行修复，并拉紧钢丝固定。术后处理方法同对照组。

1.3 评价标准

（1）统计并对比两组患者的常规围手术期指标，如手术用时、术中切口长度、术中失血量、术后24h VAS 疼痛评分、骨折愈合时间以及住院时间等；（2）统计并对比两组患者术后行走疼痛、切口感染、活动受限以及皮下血肿等并发症情况。（2）应用Lysholm 膝关节功能评分量表对于两组患者术后随访6 个月时的膝关节功能恢复效果进行评价，该量表中包含患者的关节稳定度、屈伸活动度、疼痛感以及行走能力等，满分为100 分，分值越高提示患者膝关节功能恢复情况越好，优（≥90 分），良（75～89 分），可（50 ～74 分），差（＜50 分），比较两组患者术后关节功能的恢复优良率。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS19.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 常规围手术期指标对比

两组的手术用时比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组的切口长度、失血量、VAS 评分、骨折愈合时间、住院时间均少于对照组，差异显著（P ＜0.05），见表1。

表1 两组常规围手术期指标对比（±s）

表1 两组常规围手术期指标对比（±s）

2.2 术后并发症率对比

观察组的术后并发症率为10.00%，对照组为40.00%，差异显著（P ＜0.05），见表2。

表2 两组术后并发症率对比[n(%)]

2.3 术后膝关节功能恢复优良率对比

观察组患者术后膝关节功能恢复优良率为95.00%，对照组为75.00%，差异显著（P ＜0.05），见表3。

表3 两组术后膝关节功能恢复优良率对比[n(%)]

3.讨论

髌骨骨折患者多是在直接或间接暴力作用下所引起的骨折，存在着局部肿胀、剧烈疼痛以及活动受限等一系列症状。切开复位是对髌骨骨折患者治疗的标准手术方案，通过直视下可对骨折部位有效复位及修复，运用克氏针、张力带、髌骨爪内或者空心钉等进行内固定，从而改善症状并促进关节功能的恢复。然而髌骨骨折患者在切开复位的治疗过程中缺口较大，同时需要对关节进行大范围切开，并对骨折周围组织进行大范围游离，使得创伤较大影响了术后康复进程。近年来有研究发现[2-4]，关节镜辅助下经皮空心螺钉联合钢丝环扎术在髌骨骨折患者治疗中能够取得更优疗效，同时也具有微创手术的一系列优势。通过对关节组织进行有限切开能够有效降低对于患者机体产生的创伤，同时在关节镜的辅助下可提供良好清晰的手术视野，从而实现对骨折部位的精准修复以及复位。然而另有研究认为[5]，关节镜手术中对于操作技术要求较高，特别是对于关节解剖结构需要十分熟悉，再加上手术视野明显缩小，导致手术难度升高所以可能影响手术疗效。本次研究中对于患者采用关节镜闭合复位、经皮空心钉与钢丝内固定手术方案的治疗价值进行了对比研究。从结果来看，观察组患者的手术切口长度、失血量以及术后疼痛评分、骨折愈合时间和住院时间等围术期指标方面，优于同期传统手术治疗的对照组，在术后并发症率的对比中观察组较对照组显著降低，同时术后随访中经评估观察组患者膝关节功能的恢复优良率高于对照组。这表明，关节镜手术的应用可更有效的提升髌骨骨折患者的总体治疗价值。主要原因在于关节镜手术的应用，可有效降低患者的术中操作创伤，能够避免对血管和神经等重要组织形成影响，更有利于降低术后并发症风险，并实现患者术后及早的康复功能训练，所以有助于促进术后关节功能的良好恢复。

综上所述，髌骨骨折患者采用关节镜下闭合复位、经皮空心钉与钢丝内固定手术方案可取得满意疗效，有助于优化围术期指标并降低术后并发症率，且有利于改善术后关节功能恢复效果。但本次观察例数偏少，还要继续增大样本量进行观察证实。