脉络膜结核瘤的临床观察

毕晓达 赵娟 司艳芳 李秀颖 周历

结核病是由结核杆菌感染而引起的一种肉芽肿性疾病[1]，近几年来，结核病的发病率有所上升，眼部结核患者也随之增加，结核性眼部病变占全身结核病的1.40%～5.74%[2]，其中结核性葡萄膜炎最常见，脉络膜结核瘤是其临床表现之一。脉络膜结核瘤(choroidal tuberculoma)虽不多见，因它与眼内肿瘤有相似之处，又缺乏统一的诊断标准和有效的检测手段，常发生误诊、漏诊[3-13]。本文对2012年6月至2019年6月本院结核病研究所确诊的结核住院患者经我科会诊诊断为脉络膜结核瘤的病例进行回顾性分析，总结其临床特点，为今后临床诊断此病提供依据。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析我院2012年6月至2019年6月结核病研究所确诊结核住院患者，因眼部并发症来眼科会诊，诊断为脉络膜结核瘤的8例(10只眼)患者。其中男性3例(3只眼)，女性5例(7只眼)，年龄20～53岁，平均(31.25±7.78)岁。其中单纯诊断结核性脑膜炎2例，血行播散性肺结核2例，血行播散性肺结核合并结核性脑膜炎4例。

二、方法

详细询问患者病史，记录原发结核类型。所有患者均进行眼科常规检查，包括视力检查、裂隙灯眼前节检查、眼底检查、眼部B型超声检查、相干光层析成像术(optical coherence tomography，OCT)检查，记录眼内脉络膜结核瘤数目、大小和解剖学位置，以及是否存在渗出性视网膜脱离等。因结核患者多伴有发热，全身情况较差，本组仅有3例行荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)检查。

结 果

一、临床症状

6例患者为单眼患病，右眼2例，左眼4例，2例患者为双眼病例。8只患眼(80%)出现明显视力下降，其中2只眼为眼前指数，5只眼为0.2～0.02之间，1只眼在0.2以上。2只眼无明显视力下降，均是双眼病例，在患眼眼科检查中发现对侧眼眼内病灶的。

二、眼科常规检查

10只眼中，眼前节均正常，玻璃体可见炎性细胞2只眼，其中玻璃体明显混浊1只眼，无玻璃体炎症8只眼。

三、眼底检查

屈光间质清楚的9只眼眼底检查(图1，2)表现为：视盘充血水肿4只眼，9只眼均可见到视网膜下类圆形黄白色扁平隆起病灶，与周围正常组织界限不明显，大小约1/2～5 PD，其中2只眼为不同部位多个(>2个)隆起的病灶，2只眼病灶周围可见散在小病灶；7只眼黄白色病灶上可见少量出血；病灶位于黄斑区(4只眼)、后极部(3只眼)或黄斑颞侧(4只眼)。

图1 右眼黄斑区可见不规则黄白色病灶，大小约5 PD，病灶隆起，周围视网膜呈灰白色隆起 图2 左眼视盘充血水肿，黄斑区及后极部可见两处类圆形黄白色病灶，大小约1 PD，病灶表面可见出血

四、辅助检查

6例(10只眼)行眼部B型超声检查(图3)均提示眼球后极部局限性隆起，4只眼可观察到渗出性视网膜脱离。屈光间质清楚的9只眼行OCT检查(图4，5)提示：病灶处脉络膜不同程度隆起，7只眼病灶出血部位显示视网膜层间高信号，6只眼病灶周围视网膜伴有不同程度的神经上皮脱离，合并局部色素上皮隆起2只眼。结核瘤病变的上方视网膜色素上皮和神经视网膜之间存在一高信号区域。

3只眼行FFA检查(图6，7)提示：病灶早期表现为强荧光，表面视网膜毛细血管扩张，合并出血部位显示荧光遮蔽，视盘强荧光着色，随后病灶处荧光逐渐增强，最后出现与渗出性视网膜脱离区对应的荧光素积存。

图3 B型超声提示眼球后极部局限性隆起

图4，5 OCT扫描示脉络膜局限性隆起，病灶周围合并不同程度的神经上皮层脱离，结核瘤病变的上方视网膜色素上皮和神经视网膜之间存在一高信号区域(箭头处) 图6，7 FFA示病灶早期(图6)表现为强荧光，表面视网膜毛细血管扩张，合并出血部位显示荧光遮蔽，视盘强荧光着色，随后病灶处荧光逐渐增强，最后(图7)出现与渗出性视网膜脱离区对应的荧光素积存

讨 论

眼部结核病比较少见，大多继发于身体其他部位的结核病灶[14]。患有血行播散型肺结核者发生眼底异常机会明显多于其它型肺结核，本组患者中6例(75%)为血行播散型肺结核。临床上脉络膜结核瘤最可靠的诊断依据是病理检查，但该病不易取得病理标本，只能根据病史及临床表现与辅助检查进行鉴别后确定诊断。现将脉络膜结核瘤的临床特点总结如下：

一、脉络膜结核瘤的临床特点

1.本病好发于对结核低度敏感或免疫功能较差的患者[15]。本组患者年龄20～53岁，女性略多于男性。

2.一般为单眼发病，也有双眼病例，本组8例患者中2例为双眼发病，占25%，均表现为一眼病变较重，一眼较轻。左眼较右眼发病率高。是由于左侧颈总动脉直接从主动脉弓发出，结核菌随血流经主动脉弓上行进入左侧眼动脉，而右侧则需经过无名动脉。本组8例患者(10只眼)中左眼6例，右眼4例，左眼发病率相对较高，差距不大，可能跟病例数较少有关。

3.视力下降通常是患者就诊的主要原因。导致视力下降的原因是脉络膜结核瘤病灶造成周围视网膜发生渗出性视网膜脱离所致。视力下降往往较为明显，多数视力在0.2以下，甚至降至0.02以下。

4.病变多位于眼球后极部及黄斑颞侧，这与脉络膜血管的分布及组织学特点有关[1]。结核菌蔓延至脉络膜的途径一般为血液循环，因此患有血行播散型肺结核者发生眼底异常机会明显多于其它型肺结核。眼球后部血管丰富，脉络膜由二十多条睫状后短动脉供应，虹膜及睫状体仅由两条睫状后长动脉供应，因此随血流入眼的结核菌到达脉络膜比到虹膜及睫状体容易，而且脉络膜内血管出入口又较狭小，血液至脉络膜后流速变缓慢，因而结核菌易停留在后极部脉络膜，沿脉络膜蔓延，形成结核病灶。本组8例(10只眼)患者脉络膜结核瘤，病变均位于眼底黄斑区、后极部和黄斑颞侧。

二、脉络膜结核瘤的诊断与鉴别诊断

由于临床上缺乏对脉络膜结核瘤统一的诊断标准，当患者有明确的结核病史的时候，诊断相对较为容易[16]，本组8例患者均有明确结核病史。但当患者因视力下降首诊眼科的时候，脉络膜结核瘤的诊断就相当困难，很容易与眼内肿瘤相混淆，造成误诊，婴幼儿脉络膜结核瘤易与视网膜母细胞瘤相混[3-7]，成年人脉络膜结核瘤易与脉络膜黑色素瘤相混[8-10]，或误诊为其他眼内肿瘤[11-13]，应注意其眼底典型的表现以及辅助检查的特点。

脉络膜结核瘤多发生在眼球后极部，眼底表现为黄白色或灰白色斑块状隆起病灶，可发展呈球状，可达5 PD大小，病灶表面及周围常有小的出血灶，玻璃体可因并发葡萄膜炎而发生混浊。B型超声检查提示眼球后极部局限性隆起，但对鉴别不同原因的眼内肿块，意义不大。Salman等[17]报道，OCT图像在结核瘤病变的上方视网膜色素上皮-脉络膜毛细血管和神经视网膜之间可观察到一边界清晰的“粘附部位”(接触征)，它的形成与周围视网膜下液和深层炎性反应浸润有关，此特征性的表现有助于脉络膜结核瘤的诊断[18]。本组患者OCT均有明确的“接触征”表现，可作为脉络膜结核瘤特异性诊断。

视网膜母细胞瘤多发生于3岁以下婴幼儿，内生型视网膜母细胞瘤早期多呈圆形或椭圆形黄白色结节状隆起，表面有新生血管或出血点，晚期肿瘤组织可坏死脱落，进入玻璃体，甚至前房，玻璃体内可见大小不一的白色团块状混浊，易和脉络膜结核瘤混淆。B型超声和CT检查能发现瘤体内有钙化点，对鉴别诊断很有价值[19]。

脉络膜黑色素瘤常为眼底后极部孤立的灰黑或棕黑色隆起病灶，表面光滑，多为单侧发病；B型超声检查多表现为“蘑菇状”或半球形隆起，边界较清，常有典型的脉络膜凹陷征。脉络膜黑色素瘤含有顺磁性物质-黑色素，因此MRI检查可表现为特征性的T1WI高或极高信号，T2WI中低信号。但无色素性脉络膜黑色素瘤则无此特征性信号[20]。

脉络膜转移癌多发生于眼球后极部，为灰黄色或黄白色扁平状隆起病灶，表面不光滑，眼底表现与脉络膜结核瘤很像。经详细询问病史及全身检查应能找到原发肿瘤(最常见的为乳腺癌和肺癌)，发展较快，应特别注意与结核瘤鉴别[20]。

三、总结

本文目的在于提醒临床眼科医师，遇到眼内新生物，不要忘记脉络膜结核瘤的诊断，因为它有一些地方与眼内肿瘤相似。尤其是在结核病死灰复燃的今天，眼科医师应熟悉脉络膜结核瘤的临床表现，详细询问病史，注意全身和眼部特征，进行相关检查，综合判断，如能早期诊断脉络膜结核瘤，发挥整合医学的优势，联合结核科进行有效抗结核治疗，尽可能的挽救患者的视功能。