先天性白内障术后形觉剥夺性弱视眼黄斑中心凹下脉络膜厚度的变化

张琳琳 赵军 张娟美 季亚男 张丹 田春柳

先天性白内障是儿童致盲性眼病之一，我国每年因各种疾病造成的儿童盲中，先天性白内障约占10%～38%[1]。白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术是目前首选的治疗方式，术后脱残率达76.3%[2]，但婴儿出生后眼球各组织及功能尚未发育成熟，术后出现的并发症较多，其中剥夺性弱视是常见并发症之一，有学者认为与视网膜变化有关[3]。随着深度增强相干光层析成像术(enhanced depth imaging optical coherence，EDI-OCT)的出现，有学者开始对更深层脉络膜进行研究，发现术后脉络膜也发生了变化，并且对视力影响显著[4]。脉络膜的正常生理结构及功能对视觉发育有着重要作用，先天性白内障患儿由于先天发育异常、手术因素等破坏脉络膜的正常结构及功能，干扰视觉发育。因此我们认为先天性白内障术后剥夺性弱视与脉络膜变化相关。为了探索先天性白内障术后出现剥夺性弱视眼的机制，评价术后恢复效果，我们对40例(58只眼)先天性白内障术后剥夺性弱视眼的患儿进行了回顾性研究。

资料与方法

一、临床资料

1.一般资料：选择2016年3月至2019年3月在临沂市人民医院行先天性白内障手术且术后最佳矫正视力(best corrected visual auity,BCVA)<0.8的患儿40例(58只眼)，男性22例，女性18例，年龄在3～18岁，平均(5.79±1.2)岁。按末次随访年龄分为3个年龄组：3～6岁14例(20只眼)，7～10岁13例(19只眼)，11～18岁13例(19只眼)。对照组选同龄正常儿童40例，同样分成3个年龄组。

2.纳入和排除标准：纳入标准：①确诊为先天性白内障，末次随访年龄在3～18岁之间；②术后出现剥夺性弱视，最佳矫正视力<0.8；③无眼外伤、特殊药物服用及早产史等；④术前无视网膜及脉络膜病变、无先天性小眼球等先天性疾病。排除标准：①既往有过视网膜光凝史、眼部手术史；②严重屈光间质不清，无法测量者；③术后眼内炎或视网膜脱落；④不能配合者。

二、方法

1.手术方法：术前双眼点左氧氟沙星滴眼液及普拉洛芬滴眼液预防感染, 4次/d，3 d。 签署手术知情同意书。术前半小时双眼点复方托吡卡胺滴眼液(商品名：美多丽，厂商：日本参天制药株式会社)散瞳，每15 min 1次，共4次，直至瞳孔充分散瞳至直径大于6 mm。行全身麻醉，常规眼部消毒铺巾。年龄较小的患儿选择角巩膜缘隧道切口，沿角膜缘剪开上方长约3 mm的球结膜，做12点位长约2 mm的巩膜隧道切口，23 G玻璃体切割头行中央前囊及晶状体核切除，清除皮质，行后囊中央区切除及前部玻璃体切割，一期或二期放入人工晶体，确认无玻璃体进入前房后用10-0尼龙线缝合切口；年龄较大患儿采用角膜缘透明切口，黏弹剂撑起前房，连续环形撕开前囊(直径5.5 mm)，超声乳化仪粉碎吸出囊袋内晶体核和皮质，再次注入黏弹剂，连续环形撕开后囊(直径3 mm)，通过后囊孔行前玻璃体切割，一期或二期放入人工晶体，切口水密或缝合。术毕术眼涂妥布霉素地塞米松眼膏(S.A.Alcon Couvreur N.V.，比利时)。

2.检测指标：术后定期复查，按时验光配镜并进行弱视训练。记录术前及术后末次随访时眼部生物学指标：①BCVA：GB11533～2011视力表，综合验光仪(NIDEK RT-600)及检眼镜(YZ24)进行主觉验光，转换为5分法记录。②黄斑中心凹下脉络膜厚度(subfoveal choroidal thickness,SFCT)测量：复方托吡卡胺滴眼液(美多丽，日本参天株式会社)每15 min/1次，连点3次，瞳孔直径大于6 mm状态下测量，OCT选用蔡司CIRRUS HD-OCT 5000，应用HD-21Line模式，勾选EDI模式，在黄斑中央凹水平及垂直切面分别进行扫描，用仪器自带测量尺测量色素上皮高反射线外缘至巩膜内层反射线的平均距离，OCT软件自动生成相应位置脉络膜垂直厚度值(图1)。③眼轴(axial length,AL)：Master测量眼轴长度。以上各检测指标尽可能选取在上午9～11点测量，排除昼夜节律因素对测量结果的影响，并由同一位医师测量3次，取平均值。

图1 先天性白内障术后剥夺性弱视眼SFCT的测量图像

三、统计学处理分析

结 果

一、观察组与对照组SFCT的比较

测量观察组患儿术前、术后末次随访时SFCT以及对照组儿童的SFCT，统计情况见表1。

表1 观察组与对照组SFCT的对比(μm)

3～6岁观察组术前、术后末次随访时SFCT分别与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；7～10岁及11～18岁观察组术前、术后末次随访时SFCT均高于对照组，分别与对照组相比，差异有统计学意(P<0.05)。

二、观察组术前及术后SFCT的比较

测量观察组术前及术后末次随访时SFCT，统计情况见表2。3个年龄组患儿术前SFCT均低于术后末次随访时SFCT，但无统计学差异(P>0.05)。

表2 观察组患儿术前与术后末次随访SFCT的比较(μm)

三、观察组单眼患儿与双眼患儿SFCT的比较

测量观察组末次随访时单眼患儿与双眼患儿SFCT，统计情况见表3。单眼患儿SFCT高于双眼患儿，但差异无统计学意义(t=1.657、1.37、1.329，P>0.05)。

表3 单眼患儿与双眼患儿SFCT的对比(μm)

表4 观察组和对照组AL比较(mm)

四、观察组与对照组AL的比较

测量观察组患儿末次随访时AL以及对照组儿童的AL，统计情况见表4。3个年龄段的观察组患儿AL均大于对照组儿童，且差异有统计学意义(t=2.128、9.577、7.717，P<0.05)。

五、观察组术后SFCT与AL、BCVA的相关性分析

测量观察组术后末次随访时患儿的SFCT、BCVA以及AL，统计情况见表5。3个年龄组患儿术后SFCT与BCVA成正相关(r=0.704、0.665、0.658，P<0.05)，与AL呈负相关(r=-0.628、-0.531、-0.626，P<0.05)。

讨 论

弱视是由各种原因造成视觉细胞有效刺激不足，剥夺黄斑形成清晰物象的机会，仅发生在视觉发育未成熟的幼儿期。先天性白内障引起的弱视为形觉剥夺性弱视，与眼底发育不良有关。近年来，通过对动物和人类早期形觉剥夺的研究发现，在视觉发育的早期予以形觉剥夺，可干扰眼球的正常生长发育。因此，只有尽早通过手术去除混浊的晶状体，才能避免形觉剥夺性弱视的发生和发展，以期获得良好的视功能。

目前已有研究证实先天性白内障形觉剥夺性弱视与视网膜有关[5],儿童单眼先天性白内障术后形觉剥夺性弱视眼黄斑中心区厚度比正常同龄人眼增厚，其视网膜结构可能存在异常。而脉络膜作为视网膜及光感受器细胞的能量供应组织，一旦发生改变，将会造成视网膜细胞功能受损，影响视网膜神经环路的发育，并可能永久地影响视网膜修复功能[6]。因此我们猜测脉络膜的变化是导致先天性白内障形觉剥夺性弱视的一个重要原因。

脉络膜厚度是衡量正常结构及病理改变的一个重要方法[7]，且黄斑中心区血流密度最高[8]，对各种因素做出的改变较明显，因此我们选择黄斑中心凹下脉络膜厚度作为观察指标。本次研究发现，7～10岁及11～18岁组患儿术前SFCT及术后末次随访时SFCT均高于正常儿童，脉络膜厚度是衡量正常结构及病理改变的一个重要方法[7]，且黄斑中心区血流密度最高[8]，对各种因素做出的改变较明显，因此我们选择黄斑中心凹下脉络膜厚度作为观察指标。本次研究发现，7～10岁及11～18岁组患儿术前SFCT及术后末次随访时SFCT均高于正常儿童，差异有统计学意义(P<0.05)，可能是由于先天发育异常导致。脉络膜在婴儿时期非常厚[9]，随年龄增长逐渐变薄，混浊晶状体遮挡了外界光线对眼底的刺激，使脉络膜发育减缓或停止，造成脉络膜厚度高于正常儿童。而3～6岁组术前及术后末次随访时SFCT与对照组无统计学差异，可能是由于该年龄段患儿手术时间较早，术后眼底得以继续发育。

表5 先天性白内障儿童术后SFCT与BCVA、AL的相关性

此外，手术创伤使炎症介质大量表达，造成血-视网膜屏障破坏，血管通透性增加，脉络膜厚度也会增加[10]。Pierru A等人研究发现[11]，白内障术后脉络膜厚度增加，且在黄斑水肿发生之前；Shahzad等人研究发现[12]，术后1个月脉络膜厚度逐渐增加，认为与炎症反应有关。上述研究时间大都在3个月内，而炎症反应引起的脉络膜增厚在短时间内可恢复。本次研究的40例患儿末次随访时间多超过1年，由炎症机制起到的作用较小。为了明确SFCT的变化机制，我们将术后SFCT与术前SFCT进行对比分析。结果显示，三个年龄段患儿术后SFCT均高于术前，但差异无统计学意义,说明先天性白内障术后剥夺性弱视患儿术后SFCT的增厚主要是先天性发育异常。由于患儿的依从性差，本研究进选取了术后末次随访时SFCT进行分析，但术后测量时间的不同，对于SFCT的影响较大，今后需要增加术后测量时间点来进行研究。我们增加了单眼患儿与双眼患儿的分析，发现先天性白内障形觉剥夺性弱视患儿术后SFCT无单双眼差异，排除了双眼平衡性导致的差异，使结果更具可靠性。

脉络膜通过自身厚度的改变可使光学平面前后移动，影响屈光度，使眼轴长度发生变化。先天形觉剥夺使正视化的反馈机制受到阻碍，眼轴会过度延长。并且眼轴是评价眼部发育状态的重要指标，因此本研究增加了对眼轴的研究。三个年龄段患儿术后眼轴长度较正常同龄儿童大，差异有统计学意义，这与许多学者的研究结果相类似[13]。我们考虑到儿童在不同的年龄段有其自身发育的特殊性，6岁正视化，6～10岁是学龄期眼球变化较快的阶段，因此我们以6岁和10岁作为年龄分界点，排除了因不同年龄段发育问题对研究结果的影响，使结果更具可靠性。

研究显示[14]，中心凹500 μm内CT随眼轴的增长而变薄，这和国内外很多研究是一致的[15，16]。对于屈光参差的青少年，每增加1D的屈光度，SFCT将减少20 μm。本研究结果显示先天性白内障术后剥夺性弱视患儿AL高于正常同龄儿童，SFCT与AL呈负相关(P<0.05)，两者之间存在密切联系。术后SFCT与与BCVA呈正相关(P<0.05)，更加证明SFCT的变化对视觉有重要影响。但本研究也有不足之处，首先此研究的研究对象为3～18岁，3岁之前的患儿尚未列入研究，需要增加3岁之前的患儿增加该研究的全面性及可比性；其次本研究尚未考虑眼底其他结构对脉络膜的影响，如：术前因素、巩膜发育情况[17]等。关于脉络膜的测量范围局限于黄斑区，在今后的研究中应当多点位测量、扩大样本量，尽量控制相关因素，使结果更具说服力。

本研究结果显示：先天性白内障术后剥夺性弱视眼患儿脉络膜结构存在异常，其SFCT较正常儿童增厚，且无单双眼差异。术后SFCT与BCVA呈正相关，与AL呈负相关。因此，先天性白内障患儿术后的剥夺性弱视与脉络膜厚度的改变密切相关，先天性脉络膜结构发育不良可能是导致剥夺性弱视的机制。