角膜胶原交联术治疗睑缘炎相关角膜病变1例

王浩宇 李岱 曾庆延

患者女性，19岁。因“双眼视力下降2年余，加重半年”来我院就诊。曾于当地眼镜店配镜，矫正效果不佳。既往体健，否认全身慢性疾病史，有“双眼上睑内翻倒睫矫正术”手术史。眼科检查:视力：右眼0.12 (-2.25 DS/-7.00 DC×180°→1.0)，左眼0.2(-9.00 DS/-0.25 DC×85°→1.0)。眼压：右眼12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼 14.7 mmHg。双眼睑缘轻度充血，睫毛根部可见袖套状分泌物，右眼角膜上方11～1点方向变薄，新生血管长入(图1A)；左眼角膜透明。双眼前房深浅可，虹膜纹理清，瞳孔圆，对光反射可，晶状体透明，眼底未见异常。睑板腺照像示，右眼上睑睑板腺迂曲变形，约1/3萎缩,下睑睑板腺形态尚可，未见明显萎缩(图1B)；Pentacam检查示右眼K1：43.7 D，K2：51.0 D；Kmax：62.6 D，最薄点442 μm。前节OCT提示右眼角膜上方变薄明显(图1C)；共焦显微镜检查示:双眼角膜上皮层细胞形态可，上皮下见少量朗格汉斯细胞，神经纤维走形规则，基质层见条状低信号，内皮细胞形态可。双眼睑结膜见炎性信号，睑板腺开口见高信号堵塞开口，周围纤维化，右眼睑板腺一开口处见螨虫样信号堵塞开口，腺泡扩张，其内可见不均质高信号(图1D)。诊断：右眼睑缘炎相关角膜病变(blepharokeratoconjunctivitis, BKC)，双眼睑缘炎，双眼屈光不正。治疗方案：右眼行经上皮角膜胶原交联术，核黄素点眼30 min后用365 nm波长、10 mW/cm2能量的紫外线照射，光斑直径10 mm，照射中心为上方角膜，照射时用湿棉片遮挡中央及下方健康角膜组织，共9 min。术后常规点用抗生素及人工泪液，按疗程坚持医院和家庭行睑板腺理疗，每晚清洁湿巾清理睑缘。

讨论：睑缘炎尤其是反复发作的后部和全睑缘炎，常导致眼表慢性刺激和炎性损伤。虽然睑缘炎导致角结膜病变的确切机制尚不十分清楚，但是病原体产物的毒性及其导致的免疫性反应、炎性因子的作用、异常脂质产物刺激、泪液水分蒸发及渗透压升高，以及异常睑缘的机械性刺激等，都是导致角膜和结膜病变及泪液异常的相关因素。

睑缘炎相关角结膜病变分为三期：早期、进展期、角膜瘢痕期。角膜瘢痕期可见大片角膜云翳或血管翳形成，角膜局部变薄，此期多伴有泪液的明显异常[1]。

常用治疗方法如下：(1)物理治疗与睑缘清洁；(2)局部应用抗菌药及抗炎药；(4)口服抗菌素。也有学者提出手术治疗，调查显示BKC患者中重度患者26.3%，其中7.8%患者需要角膜移植手术治疗[2]。角膜移植固然有效，但供体角膜来源困难，费用昂贵，术后还可能出现排斥反应，该患者因主要由于上方角膜变薄导致不规则散光，最薄点厚度尚有442 μm，暂没有急需角膜移植的指征。

图2 2A示前节OCT检查，右眼角膜交联反应DL线最深处约达150 um；2B示共焦显微镜检查，右眼角膜中央偏上病变区域，上皮细胞形态可，上皮下见少量朗格汉斯细胞，浅基质细胞稍模糊，约115 um深见带状基质细胞活化区，与周边边界清，内皮细胞形态佳

图3 3A示前节OCT检查，右眼角膜上方厚度仍旧偏薄，但厚度分布明显较前均匀；3B示共焦显微镜检查，右眼角膜上皮层细胞形态可，上方角膜上皮下见大量朗格汉斯细胞，神经纤维较细，基质层及内皮细胞形态可

近年来由于角膜胶原交联技术的出现，对角膜胶原异常疾病的治疗有了新的进展。目前主要适应症为圆锥角膜等非炎症性角膜扩张疾病[3]，尚未查到针对睑缘炎相关角结膜病变的研究报告，但已有研究指出角膜胶原交联可使高危角膜移植术后生长的角膜新生血管及淋巴管回退[4]，其新生血管的发病机理与BKC相似。考虑本患者为BKC瘢痕期，初诊时候角膜最薄点厚度仍有442 μum，故治疗上行板层角膜移植为时过早，而药物治疗很难使角膜厚度及形态明显改善，患者右眼高散光会严重影响其视觉质量和生活质量。综合考虑后我们选择行"右眼角膜胶原交联术"进行治疗。

术后效果喜人，一周时验光散光明显减低，半年患者裸眼视力明显提高，屈光度数及角膜曲率均明显下降，角膜厚度略增加，不仅达到控制作用，甚至极大改善原有病情。当然，该患者的主要问题不仅仅存在于角膜变薄和视力下降，根本问题还是睑缘炎感染造成的睑缘炎相关性角膜病变，发病的原因与睑缘炎存在确切关系。因此在交联治疗后让患者坚持睑板腺理疗、清洁等，我们还会持续追踪，关注后期恢复情况。

相比传统板层角膜移植的治疗方式，在符合角膜胶原交联手术条件(角膜最薄点厚度、角膜基质瘢痕情况、最佳矫正视力等)的情况下，选择该术式，不仅手术安全、方式简单、费用较低，而且术后并发症少，不受角膜资源匮乏等条件的制约。我们将对更多符合条件的患者探索实施该治疗方案，观察预后及疗效，以期未来进一步拓展角膜交联治疗的适应症。