儿童肾综合征出血热148例临床特征分析

李瑞娜，雷玲侠，杨红梅，彭晓康，舒 畅，刘 攀，唐 丽，卫慧静，刘小乖，李亚绒

(1.西安市儿童医院感染三科，陕西 西安 710003；2.西安交通大学第二附属医院东院病案室，陕西 西安 710089)

肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)是由汉坦病毒和汉城病毒感染引起的自然疫源性疾病[1]，在我国主要以上述两型病毒为主，主要传染源为黑线姬鼠、褐家鼠等啮齿类动物[2]。我国每年发病人数为(5～10)万人，占全球总发病人数的85%[2]。西安市一直是该病的高发疫区，且近年来呈上升趋势[1,3]。该病的主要发病人群为男性青壮年。成年患者有三大典型症状：发热、出血、肾损害；同时有三痛(头痛、眼眶痛、腰痛)、三红(面红、颈红、上胸红)、三肿(结膜水肿，颜面、眼睑浮肿)表现。与成人相比，儿童HFRS发病率低，多发生于学龄期儿童，且男童多于女童，临床症状不典型，经常为越期现象，发病初期易误诊[4]，常被误诊为上呼吸道感染、急腹症、胃肠炎等。本研究通过回顾性分析近9年西安市儿童医院感染科收治的148例HFRS患儿资料，总结其临床表现，分析实验室检查结果及其与临床表现之间的关系，供临床医生借鉴，以对儿童HFRS尤其重症HFRS进行早期识别及正确诊疗，减少误诊。

1资料与方法

1.1研究资料

收集西安市儿童医院感染科于2010年1月至2018年12月收治的148例儿童HFRS的病例资料，诊断分型均符合诸福棠主编《实用儿科学》[5]标准，且经西安市疾病预防控制中心检测HFRS血清特异性抗体IgM阳性。根据临床表现，将临床分型中重型和危重型归为本研究中的重症病例，其中重型：体温≥40℃，中毒症状及渗出体征严重，可出现中毒性精神症状，并出现休克，有皮肤瘀斑和腔道出血，休克和肾损害严重，少尿持续5天以内或无尿2天以内；危重型：在重型基础上并出现以下情况之一者，难治性休克，有重要脏器出血，少尿超过5天或无尿2天以上，尿素氮超出42.84mmol/L，出现心力衰竭、肺水肿，出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经合并症，严重继发感染。本研究将轻度蛋白尿定义为2+以内；重度蛋白尿为3+及以上。

1.2研究方法

调取研究对象的住院电子病历信息，对患儿性别、年龄、发病季节、临床表现、并发症等进行回顾性分析，并对蛋白尿与疾病严重程度进行关联性分析。

1.3统计学方法

2结果

2.1一般资料的情况

本次共纳入148例患儿，其中男98例(66.2%)，女50例(33.8%)，男∶女=1.96∶1；患儿发病年龄最小1.2岁，最大15.0岁，平均发病年龄为(7.8±3.3)岁。

2010年1月至2018年12月各月份均有发病，但有明显的季节高峰。春季(3月-5月)12例(8.1%)，夏季(6月-8月)8例(5.4%)，秋季(9月-11月)62例(41.9%)，冬季(12月-次年2月)66例(44.6%)。患儿于12月份发病最常见，共55例(37.2%)，其次为11月37例(25.0%)、10月20例(13.5%)，见图1。

图1 148例肾综合征出血热患儿的发病时间分布

2.2临床表现

在148例HFRS患儿中，发热142例(95.9%)，腹痛97例(65.5%)，腰痛86例(58.1%)，见表1。患儿为轻症(包括轻型和中型)118例(79.7%)，重症(包括重型和危重型)30例(20.3%)。患儿存在并发症95例(64.2%)，无并发症53例(35.8%)；在并发症中，心肌损害41例(27.7%)，肝损害34例(23.0%)，脑损害7例(4.7%)，肺炎13例(8.8%)，见表2。

表1 148例肾综合征出血热患儿的临床表现

表2 148例肾综合征出血热患儿的并发症

2.3疾病严重程度与合并蛋白尿和并发症的关系

在HFRS患儿脏器损伤中，最明显的是肾功能的损伤，表现为蛋白尿。在148例HFRS患儿中，有蛋白尿110例，占74.3%。轻症者118例，合并蛋白尿者81例(68.6%)；重症者30例，合并蛋白尿者29例(96.7%)，重症患儿合并蛋白尿的发生率显著高于轻症者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

在148例HFRS患者中轻症者118例，有并发症者45例(38.1%)；重症者30例，有并发症22例(73.3%)，重症患儿有并发症的发生率显著高于轻症者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 HFRS严重程度与蛋白尿和并发症发生率的比较结果[n (%)]

2.4蛋白尿严重程度与HFRS严重程度和并发症的关系

在148例HFRS患者中，合并蛋白尿者110例，其中轻症者81例，合并轻度蛋白尿者49例(60.5%)，重度蛋白尿者32例(39.5%)；重症者29例，合并轻度蛋白尿者12例(41.4%)，重度蛋白尿者17例(58.6%)，轻症与重症患儿中蛋白尿严重程度发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

在148例HFRS患者中，无并发症者81例，其中轻度蛋白尿者17例(21.0%)，重度蛋白尿者64例(79.0%)；有并发症者67例，其中轻度蛋白尿者35例(52.2%)，重度蛋白尿者32例(47.8%)，蛋白尿的轻重程度与有无并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 蛋白尿程度与HFRS严重程度和并发症发生率的比较结果[n (%)]

2.5并发症与蛋白尿的关系

本研究148例儿童HFRS中，无蛋白尿者38例(25.7%)，有蛋白尿者110例(74.3%)；无并发症者81例(54.7%)，有并发症67例(45.3%)。在81例无并发症患儿中，合并蛋白尿者52例(64.2%)，无蛋白尿29(35.8%)；在67例有并发症患儿中，合并蛋白尿者58例(86.6%)，无蛋白尿者9例(13.4%)，患儿有并发症合并蛋白尿的发生率显著高于无并发症者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 148例儿童HFRS并发症合并蛋白尿的比较结果[n (%)]

2.6预后情况

对148例患儿经过抗病毒、对症、纠正酸碱失衡及水电解质紊乱、补液等治疗后，均治愈出院。后期复查肾功能、尿常规、肾脏超声均恢复正常。

3讨论

3.1 HFRS的临床与实验室检查

HFRS是一种自然疫源性传染病，由汉坦病毒感染所致。汉坦病毒感染可使毛细血管内皮细胞损伤，从而导致毛细血管扩张和渗漏，尽管尚不清楚确切的发病机制，但细胞因子产生明显增高，激肽释放、补体激活及循环免疫复合物水平的升高都说明汉坦病毒感染起了关键作用[6]。汉坦病毒感染后在所有脏器中均能检测出病毒抗原，病毒直接破坏毛细血管内皮细胞，出现细胞膜和细胞器的损伤，造成广泛的小血管损害，出现出血及脏器功能障碍；同时诱发人体免疫反应，主要为Ⅲ型变态反应，患者补体下降，血液循环中存在特异性免疫复合物，导致全身小血管扩张，广泛损害，血管通透性增高，组织外渗，形成器官水肿，黏膜充血出血，特异性免疫复合物广泛沉积于小血管壁、肾小球、肾小管基底膜，以及红细胞、血小板表面，引发低血压、出血、水肿、休克、肾功能不全等一系列临床表现。另外，还可引起Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型变态反应。若病情持续加重，则可出现肾功能衰竭[7]。

本研究显示，儿童HFRS的流行以12月份最常见，其次为11和10月份，与成人及以往临床流行符合[3]；患儿发病年龄为1.2～15.0岁，平均发病年龄为(7.8±3.3)岁；轻症患儿居多，与以往研究结果相符[3]。本研究148例患儿中，发热占95.9%，腹痛占65.6%；大部分患儿热退后症状缓解，病情好转，与成人的三红、三痛、三肿及热退后病情加重有较大不同[8]。在临床症状方面，成年人通常有关节痛、肌肉痛和视力障碍，而儿童腹痛和呕吐则比成年人更为常见；在实验室检查方面，几乎所有成年人都有明显的白细胞增多症，而儿童中最常见的是血小板减少症。有研究显示血小板减少症的存在对检测汉坦病毒感染的患者高度敏感且具有特异性[9]。除了血小板计数和血清肌酐浓度，目前对高迁移率族蛋白1(high mobility group of proteins 1,HMGB1)、促血管生成素2(angiopoietin 2,Ang-2)与促血管生成素1(angiopoietin 1,Ang-1)比值失衡等新型生物标志物在HFRS的预后和监测中也在进行研究，HMGB1可能会成为严重出血热的潜在生物标志物[10]。

本研究发现，并发症的发生以肝功能异常、心肌损害最为常见，且明显高于其他并发症。考虑肝脏损害以病毒直接损害引起肝细胞破坏为主；心肌损害的发生原因与患者病程早期入量过少，可能出现休克有关。心电图早期表现敏感性差，建议早期心肌酶及动态心电图有助于诊断。

本研究显示，尿常规异常尤其以蛋白尿异常为主，考虑因肾脏富含毛细血管，在病毒感染后极易损伤，变态反应沉积物易沉积于肾小管毛细血管壁，故肾脏损害最常见，表现为尿常规异常、肾功能异常。

3.2蛋白尿与临床关联性分析

本研究148例HFRS患者中无蛋白尿者38例，有蛋白尿者110例(74.3%)，重症者30例，合并蛋白尿者29例(96.7%)，重症蛋白尿的发生率明显高于轻症，提示如有蛋白尿患者，应警惕可能会发展为重症病例，严密监测其生命体征，提前预防可能出现的危重情况，减少重症的发生。

本研究148例HFRS患者中，有并发症者67例，其中重症者30例中有并发症者22例(73.3%)，重症并发症发生率明显高于轻症，提示应重点关注重症患儿，关注可能出现的并发症，严密监测其临床表现，及早治疗。

本研究显示，蛋白尿的严重程度与疾病的严重程度无明显差异，提示在临床工作中，重度蛋白尿的患者不一定是重症患者，而轻度蛋白尿的患者有可能为重症患者，因此需严密观察其他相关指标，警惕出现重症病例。

本研究还发现蛋白尿的轻重程度与有无并发症差异有统计学意义，提示重度蛋白尿患儿出现并发症的可能性更大，提示应关注重度蛋白尿患儿，警惕出现重症的可能性。

本研究还探索了并发症与蛋白尿的关系，患儿有并发症合并蛋白尿的发生率显著高于无并发症者，提示如果其出现蛋白尿，应警惕出现并发症的可能，严密观察患儿生命体征及相关检查，预知可能出现并发症。

3.3 HFRS的治疗分析

目前，汉坦病毒感染无特效治疗方法，主要为支持治疗。大多数情况下，肾脏功能在几天之内即可完全恢复。严重者需要进行血液透析、氧疗和电击疗法。然而，当涉及严重致命的汉坦病毒感染时，可能需要多种特殊疗法并用。早发现、早治疗是最好的防止严重感染发生的方法。

综上所述，儿童HFRS的临床症状不典型且隐匿，多有发热、腹痛等症状，应多关注蛋白尿的发生及严重程度，预测可能发生病情变化及并发症的发生，提前做好预防措施，提高临床治愈率，减少后遗症的发生，从而提高患儿的生存质量。儿童HFRS可能同时具有多种临床表现，在面对不明原因的发热伴血小板减少症时应高度警惕存在HFRS的可能，应及时进行血清学检查以早期诊断。早诊断可避免不必要的侵入性检查和治疗的延迟，减少严重病例的发生。