我国长期护理保险制度法定化研究

冯 达，崔 红

（1.辽宁大学 法学院，辽宁 沈阳110036；2.沈阳师范大学 法学院，辽宁 沈阳110034）

据《中国发展报告2020：中国人口老龄化的发展趋势和政策》显示，全国60岁及以上失能及半失能老人数约达4 250万人，在老年人群中占比约为17.0%。面对如此庞大的失能老年人群体，越来越多子女却因为经济压力和异地工作等原因，无法及时为失能老年人群体提供护理。当前，失能老年人群体照护问题已从家庭内部问题逐渐转变为社会共性问题。2005年，青岛率先开始长期医疗护理服务探索，这带动了部分地区陆续效仿。2016年，国家层面的长期护理保险制度首次问世，人社部办公厅颁布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称前期《试点方案》），开启全国15个地区的国家试点实践。2020年，国家医保局和财政部联合颁布《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称当前《扩围方案》），标志着新一轮14个地区的国家试点实践再次启动。

一、我国长期护理保险的法理蕴意和制度法定化的必要性分析

从法学视角看，研究的逻辑起点在于对事物概念的界定和法律属性的确定，此后再以现有制度为研究对象，对有关制度形式和内容分别进行法律分析。

（一）我国长期护理保险的法理蕴义

1.长期护理保险的基本界定

关于长期护理，世界卫生组织认为，长期护理是在较长期限内为了满足生活自理能力不健全的人在日常照料方面的需求，改善其现有的生活状况，而由非正规护理者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（社会服务机构）进行的护理照料活动[1]。国内通说认为，这种护理照料活动不同于以治愈疾病为目的的医疗治疗行为，但是其包括必要的配合医疗治疗的医疗辅助服务，如血压测量等；同时，还认为其区别于医疗护理，医疗护理是疾病治愈初期或中期的康复性护理。而长期护理则是对难以治愈失能疾病的后期维持性护理，如老年痴呆疾病护理。关于长期护理保险，我国学者对长期护理保险定义基本达成一致，认为其是被保险人由于年老、患慢性疾病、意外伤残等原因造成丧失某些功能，导致生活不能自理，而需要他人帮助或提供护理服务或提供经济补偿的一种保险[2]。由此，护理服务和金钱补偿都可以是长期护理保险的外在给付形式。

2.长期护理保险的法律定性分析

长期护理保险作为客观存在，可从个体、政府、社会三个维度界定长期护理保险的法律性质。对于个体或者家庭来说，长期护理保险就是满足失能护理需求的保险合同，投保人按照要求签订保险合同和支付保费，待保险事件发生时由保险人向被保险人提供保险利益的有关民事合同，这是私权利保障行为。对于政府来说，长期护理保险体现为满足失能护理需求的政府职责，这种职责不仅体现为制度提供和市场监管，更体现为以财政供给为代表的政府职责。财政职责在长期护理保险未形成以前体现为对少数困难群体的兜底供给职责，给予其支付补贴。在长期护理保险形成后表现为对公共需求满足的供给职责，财政供给规模和范围被全面强化。从行政法视角观察，政府财政供给职责的法律性质表现为行政给付。对于社会来说，长期护理保险表现为对公共需求满足的社会供给，这种供给从社会法来看表现为社会保障。根据社会治理理念，社会成员在社会关系中获取共同利益和承担连带责任。失能群体是社会弱势群体，且生活失能可随时降临到任何社会成员，因此需要全体社会成员给予其相应的生活保障，以实现共同利益。

3.长期护理保险的法律关系分析

从法学理论来看，长期护理保险法律关系可从主体、客体和内容角度予以分析。从主体来看，长期护理保险涉及的主体较为繁多，投保人是缴纳保险费用的主体，一般情况下有关制度对投保人设置不同年龄要求，被保险人是保险事件发生时保险利益的获得者，保险人是在保险事件发生时对被保险人进行利益偿付的主体，同时负责保险基金运营，保险辅助人是在保险运行中辅助实现保险目的的主体，如长期护理服务机构、失能鉴定机构和护理等级评定机构等。从客体来看，长期护理保险的客体是保险合同当事人权利和义务的指向对象，即实现保险利益的保险行为，保险行为表现为现金偿付或护理服务。从内容来看，长期护理保险的法律内容是主体之间的权利义务，而这需要合同对其明确确定，无论双方是基于自愿还是强制签订合同，双方权利义务都体现为均衡状态。

（二）我国长期护理保险制度法定化的必要性分析

当前国家层面的长期护理保险制度规范表现为以规范性文件为形式的前期《试点方案》和当前《扩围方案》，这种事关政府职责和公民权益的重大改革是需要以法律替代规范性文件予以推动的。

1.政府失能护理职责需要法律授权和限权

根据公共物品理论，政府职责乃是个人所不能及之处，长期护理保险正是基于我国老龄化社会失能人群的特殊需要而产生，而这种需要并不能完全通过自身予以满足，因此需要政府予以提供。同时，根据外部性理论，长期护理保险具有较强的正外部性，这就导致难以完全依靠市场达到社会资源的有效配置。因此，政府应当承担供给职责。但是政府职责的合法性源于法律授予，只有体现公共意志的法律才能对政府职责予以授予。

不止于法律授权，长期护理保险的政府职责更是应以法律为限制。当前有关制度尚未法定化，这与现实试点需要确有关联，但是不能以此否定对政府职责的限制。行政政策难以限制和规范政府职责，这因为行政政策具有内容不明确的特点：一是行政主体不明，行政政策缺乏对行政主体的明确规定，这就存在多个横向部门行使同一职权和上下级部门权限划分不明的问题；二是客体对象不明，即何为行政政策规范的客观存在规定不明确；三是行为模式不明，行政政策缺乏对有关行为明确是 “可以” 为之还是 “应当” 为之；四是有关后果不明，行政政策缺乏规定违反政策应当承担何种责任和遵守政策应当给予何种奖励。因此，要想实现政府职责的限制与规范，就要诉诸行政政策以外的制度形式，行政政策本身并不能做到，只有法律才能堪当此重任。

2.公民失能护理权利需要法律保障和救济

客观来看，失能护理权利是基本人权生存权的外在表现形式。根据人权发展理论，该权利不仅不能被侵犯，更需要积极作为加以保障，而这尤其需要法律制度对其全方位保障。行政政策对个体权利保障和救济是较为有限的：其一，行政政策的目标在于行政系统内部的决策贯彻，而非直接在于权利保障，公民权利或许能在政策执行中予以实现，但公民权利保障并不是行政政策的直接目的；其二，行政政策多以效率为价值理念，其不像法律注重公平保障权利。失能护理权利的有效实现受到个体身份差异的影响，这直接影响着获取护理服务的机会公平和结果公平，这种公平保障权利的价值理念并不寓于行政政策之中，只有法律自始至终关注公平价值理念；其三，行政政策效力只在行政机关内部有效，公民失能护理权利很难通过行政政策诉诸司法机关救济。为了防止行政机关将行政权、准立法权和准司法权融于一身，将公民间权利纷争诉诸司法救济才是必然选择，这样才能实现公民失能护理权利被行政职权侵犯的司法救济，因此需要法律创设司法救济途径，而行政政策无法做到。

二、我国长期护理保险前期试点地区制度比较与当前国家制度内容分析

（一）我国长期护理保险前期试点地区制度比较

依照2016年国家颁布的前期试点方案，各个试点地区自成一体对长期护理保险进行了有益的制度探索和创新。

1.在参保人群和保障人群方面

关于参保人群，国家前期制度方案规定以职工医保缴费群体作为试点的参保人群，有条件地区可逐步扩大覆盖范围，前期各试点地区均将职工医保和居民医保的缴费群体作为参保人群。在保障人群方面，多数城市都将失能老年群体作为主要保障人群，但是各地的保障人群在条件上却有不同划分。青岛依据《日常生活能力测评量表》，将评分低于60分且经诊断患有慢性疾病的参保人作为护理对象。南通的规定较为严格，要求在满足上述条件的基础上，还必须不少于6个月的失能治疗。

2.在资金筹集渠道和筹资方式方面

关于资金筹集渠道，青岛等多数地方均划转一定比例的医疗保险基金，作为长期护理保险的启动基金，形成独立的基金池。而上海将长期护理保险基金混入医保统筹基金中，并未建立独立基金池。南通在划转医疗保险基金基础上，规定个人和政府都需缴纳保险费用。在筹资方式方面，各地筹资方式分为三类：一是定额筹资，即所有参保人员均按同等数额筹资；二是比例筹资，即按比例提取参保人收入作为个人筹资来源；三是混合筹资，即综合使用定额筹资和比例筹资两种方式。

3.在保障范围和支付标准方面

关于保障范围，前期试点地区的保险基金担负着医疗服务和生活服务两个方面的费用支出，其中青岛和长春基本以医疗服务为主，增加部分必要的生活服务。而上海和南通则更多强调提供生活服务，同时兼顾必要的医疗服务。在支付标准方面，长春对失能老年群体的报销按照医保类别分别确定报销标准，职工医保报销90%费用，居民医保报销80%费用。青岛根据入住的护理机构确定报销标准，入住定点医院的报销96%费用，入住医疗服务机构或老年护理机构的报销90%费用。

4.在费用控制和付费方式方面

关于保险基金的支付控制，前期试点地区多采取总额包干制，具体方式如下：一是青岛采取总额预付制，实行按床日定额包干；二是长春实行按床日包干和按项目限额内支付；三是南通对居家护理服务按实结算，对医院护理和机构护理按床日定额包干[3]；四是上海采取总额包干，规定固定的护理次数。由于各地在费用控制上采取按床日、项目和次数付费，因此各地保费也按床日、项目和次数进行支付。

5.在供给服务体系构成和监管部门方面

在服务供给体系的构成上，青岛的服务机构由定点医院、医疗服务机构以及养老服务机构等构成，并且90%以上的服务机构都属于民营机构。长春有46家定点照护机构，南通有6家定点照护机构，其护理供给较为缺失。在监管部门方面，青岛和长春由医保部门监管，北京海淀区由民政部门监管，南通由社保部门监管。

（二）我国长期护理保险当前国家制度内容分析

2020年，长期护理保险国家《扩围方案》出台，对前期方案在辨证继承的基础上进行制度优化，对有关制度进行不同以往的内容强调。

1.在险种独立性方面

与前期试点方案相比，当前扩围方案对长期护理保险的独立性进行了确认。就长期护理保险和医疗保险关系来看，此前有观点主张长期护理保险隶属于医疗保险，在医保基金下设单独的长期护理保险资金账户，实行专款专用，其核心理由在于高效统筹利用医疗与护理资源。与此相反，此前有观点主张长期护理保险独立于医疗保险，形成独立险种，开设独立账户，其核心理由在于避免长期护理保险经费被医保支出挤占。从我国长期护理保险未来面向的广泛需求来看，将长期护理保险视为独立险种更有助于未来需要。

2.在参保群体和保障群体方面

关于参保群体，当前扩围方案继承前期试点方案规定，以职工保险群体为起步，综合考虑逐步扩大参保群体。就保障群体而言，前期试点方案要求对中重度失能人员予以保障，而前期各地试点多将重度失能人群作为保障对象。当前扩围方案也仅对重度失能人员予以保障，但是其强调通过设定保障优先等级对失能老年人和重度残疾人优先保障。

3.在筹资比例和筹资渠道方面

关于筹资比例，相较前期《试点方案》并未明确筹资责任比例，当前《扩围方案》对筹资结构进行规定，筹资缴费以单位和个人为主，并按照1∶1的比例负担，其同时提出当前单位缴费从职工医保基金中划出部分作为单位缴费，个人缴费从医保职工账户进行扣缴。在政府筹资方面，当前扩围方案具体提出对特殊困难退休职工给予适当补助，而前期试点方案仅是提及鼓励探索对特定贫困老年人的补贴。

4.在支付标准和支付条件方面

关于支付标准，当前《扩围方案》规定70%左右的支付标准，这是对前期部分试点地区明显低于70%支付标准的做法校正。同时，当前《扩围方案》对高龄失能老年人和重度残疾人规定较高标准的支付补助，落实了前期《试点方案》提出的对特殊群体支付补助进行探索的规定。关于支付条件，当前扩围方案在继承前期《试点方案》对符合规定条件的护理服务付费以外，还进一步明确规定申请通过评估的失能参保人员，需经过医疗机构或康复机构的规范诊疗，并且失能状态持续6个月以上，才能获得保险支付。

5.在保险经费控制和监管方面

关于经费控制，当前《扩围方案》与前期《试点方案》都强调要实行经费控制，实行预算管理，但是当前扩围方案仍没有确定经费总额控制办法和具体控制方式，其对经费控制还在继续探索。关于经费监管措施，当前扩围方案与前期试点方案都提出要建立信息披露等监管手段，但是都没提出具体监管措施，仍有待进一步探索。

6.在保险服务机构和监管机构方面

关于保险服务从业机构，与前期试点实践将经办服务机构限定在少数定点医疗医护单位相比，当前扩围方案扩大了服务机构范围，要积极引入社会力量来经办长期护理服务，积极吸纳民营机构参与其中。关于保险服务监管机构，当前扩围方案明确医疗保障部门负责相关监管职责，对前期试点政出多门的监管问题进行了校正。

三、长期护理保险制度的域外供给模式和我国现实选择

长期护理保险制度模式是根据筹资渠道对筹资责任的划分，下面对美国商业型保险制度模式、英国普惠型保险制度模式和德国互济型保险制度模式进行分析，并提出我国现实选择。

（一）长期护理保险制度的域外供给模式

1.商业型保险制度模式

商业型制度模式是筹资主要由个人负担，政府承担 “国家补缺责任” 的制度模式。在美国，国家或地区的护理保险主要由商业性保险公司提供，保险规则、支付标准及保费收缴均由保险公司自行制定。对于是否购买商业护理保险，购买何种护理保险，完全遵循个人意愿，国家对此不强制干预。但对于低收入特殊群体，政府会提供一定的财政补贴，以解决他们的护理保障问题。

20世纪80年代，商业型长期护理保险制度在美国问世，该制度模式有以下优点：其一，保险公司可根据不同社会层次需求开发出不同险种，险种设定具有灵活性和多样性的优点；其二，保险公司经营的长期护理保险是以营利为目的，会自主加强与医护机构的密切合作，可以起到有效控制业务风险的作用；其三，参保人拥有自由选购保险产品的权利，使得长期护理保险经营者间产生市场竞争。不过该制度模式也存在着弊端：一方面，商业保险市场信息不对称及道德风险问题较为严重，这使得保险公司较难控制医护方的护理费用，可能造成护理费用的支出失控；另一方面，不同收入水平的人享有的护理服务质量有较大差距，容易产生逆向选择问题。

2.普惠型保险制度模式

普惠型制度模式是筹资主要由政府税收负担，个人不负担或少负担的 “国家给付责任” 的制度模式[4]。英国是普惠型制度模式的典型代表，长期护理在英国一直被视为公民的基本福利，长期护理保险基金以津贴形式存在，涵盖全体国民，当有护理需求的时候，经过有关评估认定，国民可依照不同标准享有现金补贴或相应护理服务。

1991年，英国颁布《社区照护白皮书》，建立起内容清晰的老年人长期护理服务体系。英国普惠型制度模式的优点在于福利的全面性，不仅能够实现全民覆盖，而且能满足老年群体的个性化照护需求。但是该制度模式也有不足之处，政府的主体供给责任加重了财政负担，容易诱发财政危机。

3.互济型保险制度模式

互济型制度模式是全体社会成员遵循社会风险共担原则，共同承担筹资责任的制度模式。德国是互济型制度模式的典型代表，长期护理保险一般由社会主导，符合条件的参保人按规定参保，保险资金主要由个人和用人单位缴纳。

1994年，德国颁布《长期护理保险法》以完善互济型长期护理保险制度，并将德国所有人群纳入保险覆盖范围。此后，德国陆续颁布有关法案提高个人缴费比重，控制保费支出，提高失能人员待遇。该制度模式的优点：一方面，在于全民福利性，强制全民参与，要求参加医疗保险就必须参加长期护理保险，福利覆盖全体民众；另一方面，在于减轻财政负担，通过强化个人和用人单位筹资责任，政府只对那些领取失业保险金、救济金和最低生活费的特殊人群负担筹资保障责任。但是，该制度模式也存在着弊端：一方面，其过于提倡公平，存在着过度投入护理资源以满足公平给付的问题；另一方面，该制度模式的审查及筛选程序较为复杂，会降低护理服务供给效率。

（二）我国长期护理保险制度模式的现实选择

1.普惠型保险制度模式的排除

在我国制度模式选择中，普惠型制度模式不适合我国国情，应当首先排除，这主要基于以下考虑：一是基于经济体制的考虑，普惠型制度模式与我国曾长期奉行计划经济时期的社会保障模式较为契合。自1994年以来，我国市场经济一直在发展壮大，如果在长期护理保险制度模式的选择中选取普惠型制度模式，容易引发计划经济形态的出现。二是基于国家现有财力状况的考虑，我国经济尚处于发展阶段，人均收入水平不高，贫富差距较大，以高额税收为基础的制度模式对国家财政收入水平和国民收入水平要求较高，并不适合我国国情。三是基于孝悌文化方面的考虑，中国几千年以来一直传承着孝道伦理文化，家庭一直扮演着长期护理的核心角色。尽管近年来国家和社会开始担负起护理责任，但家庭成员所给予的精神慰藉是不能由服务机构替代的。因此，完全由国家承担护理责任而缺少家庭护理，并不符合中国孝悌文化传统。四是基于日本过往经验和当前福利国家改革实践的考虑，日本此前实行老年人医疗费用无偿化政策，国家医疗费用支出急剧增加。由此，日本进行反思并做出相应的调整，建立互济型长期介护保险制度。当前福利国家在福利多元理论影响下进行转型改革，逐步将供给主体市场化，国家不再承担全方位的福利供给。五是基于与国内现有社保政策衔接的考虑，我国五大社会保险体系都没有采取普惠型制度模式。为与其他社保体系协调，应当排除普惠型制度模式。

2.商业型与互济型保险制度模式的探讨

与普惠型制度模式受到较多反对相比，对于商业型制度模式是否可为我国的主要制度模式，则有相当争论。

提倡商业型制度模式的观点，实际上是主张将长期护理的家庭责任推向市场，而政府仅承担补缺责任，持这种观点的理由有以下几个方面：一是互济型保险制度模式的资金筹集困难，政府强制建立互济型保险需要充足的资金筹集，而公民的缴费意愿和能力不足以支撑。当今社保五险费用在我国居高不下，若再增加一个独立险种的缴费，则更为加重企业与个人的支出负担。二是难以建立统一的互济型制度模式，由于我国各地人均收入、政府财力和企业收入差距较大，使得在全国统一实行互济型制度模式难度较大，不同地区不同的收费和给付标准难以调和。三是商业型制度模式相对于互济型制度模式更具监督优势，商业型制度模式以营利为目的，失能人群与护理机构是平等市场主体，其能更好地监督护理机构，而互济型制度模式的护理机构具有公办属性，失能人群处于相对弱势地位，难以形成有效监督。

主张实行互济型制度模式的观点主要从以下方面论证：一是市场机制对利润最大化的追求使得商业型制度模式难以全面覆盖有现实需求的中低收入老年人，高昂的价格使部分中低收入人群望而却步；二是商业型制度模式存在市场信息不对称问题，这容易造成商业保险市场的失灵，并随之带来骗保等问题；三是我国长期护理保险的商业市场发育相对滞后，与美国相比，我国不具备成熟发达的市场环境[6]。鉴于此，商业型制度模式不能作为我国主要制度模式，但此制度模式可起辅助补充作用。

四、我国长期护理保险制度法定化模式分析与主要法定内容建议

（一）我国长期护理保险制度法定化模式分析

从法定化模式来看，一方面值得关注的是我国长期护理保险制度法定化究竟是以单行《长期护理保险法》形式存在，还是将其置于《社会保险法》予以规定；另一方面，我国长期护理保险究竟是采取法律创设性立法，还是允许法律授权立法。

1.综合性立法与单行性立法模式分析

2018年修订的《社会保险法》明确基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险是社会保险制度内容。因此有观点主张在《社会保险法》中规定长期护理保险制度内容，主要理由在于长期护理保险应当与其他社会保险制度予以衔接，这种衔接不仅应是社会保险模式的趋同，更应是立法体系的融合，以明确其法律位阶和隶属关系。

与此对比的是，德国和日本的立法实践却采取了单行性立法，这种立法模式的优点在于能够体系性规定长期护理保险制度内容。支持该模式的核心理由在于尽管长期护理保险从属于社会保险，但是从法律调整规范的社会领域来看，长期护理保险与其他社会保险领域各自成一系，研究内容互不相同，养老、医疗、工伤、失业、生育、长期护理之间都是在不同社会领域进行的各自法律规范，因此单行性立法是有一定合理性的。从我国未来立法来看，在保留《社会保险法》前提下，我国长期护理保险制度确应单行立法，《社会保险法》仅对各社会保险的立法宗旨、价值理念、共性原则、政府职责、立法程序等共性事项进行立法，长期护理保险与其他社会保险都应各自单行立法。

2.创设性立法与授权性立法模式分析

我国长期护理保险制度创设性立法模式就是要严格遵照法律保留原则，只以法律形式对长期护理保险全部制度内容规定，其他任何立法形式都不被允许。此前我国授权立法存在诸多乱象，本应由全国人大或其常委会立法的有关事项却以概括授权的形式授予行政部门或地方人大，并且有关授权内容较为不明，存在空白授权问题，因此长期护理保险立法严格遵照法律保留原则是有现实意义的。

从客观来看，长期护理保险制度本身包罗万象，授权立法必不可缺，失能能力鉴定和护理等级评定这些行业标准和技术规范全部由法律创设并不现实，不仅效率低下而且立法成本较高，只有法律授权行业部门由其结合实践进行立法才是有效应对之策。另外，长期护理保险制度还存在着各地差异化的个人费用收取和保障支付，基于各地经济发展现实考虑，中央制定最低的兜底标准和比例是可以的，但是很难制定统一收费标准和报销比例，需要授权地方立法。支持授权立法的观点还在于长期护理保险这种受益性行政给付以法律授权的软法形式存在是允许的，这是因为无论制度是何种形式，都不影响相对人获利。

现实的关键并不是一味追求创设性立法或授权性立法模式，而是如何将二者有机适用。就长期护理保险基本制度而言，立法应当严格遵照法律保留原则，不应当进行授权立法。对于需要发挥行业部门实践经验和满足地方差异化需求的立法事项，应当以明确的授权内容和严格的授权程序予以授权立法。对于受益性行政给付的软法形式并不影响获利实现的理由，其并未看到强制缴费义务造成的权益负担以及行政职权蔓延问题，其理由并不充分。

（二）我国长期护理保险制度主要法定内容建议

当前应当加快长期护理保险制度法定化进程，就法律主要内容来看，其应包含但不限于以下几个方面。

1.在参保主体和保障对象方面

关于参保主体，我国立法应明确职工医保主体和城镇医保主体都是长期护理保险的参保主体，即凡是参加医疗保险的人群全部纳入长期护理保险中。在参保人群年龄限制方面，日本将40周岁以下的年轻人排除在外，尽管这对年轻群体更为公平，但是考虑到筹资需求问题，我国不宜设定参保年龄下限标准。为避免个人长期缴纳保险造成支出负担，参保主体应具有年龄上限标准，可考虑以65周岁作为上限参保年龄。

关于保障对象，我国当前仅限定重度失能人群是保障对象，这对中度和轻度失能人群的保障有所不公。出于公平考虑，中度和轻度失能人群也应当予以不同程度的护理保障。对于残疾人保障问题，我国目前规定对重度残疾人予以保障，当前缺乏将残疾程度和失能程度相互衔接的标准，应当扩大残疾人保障范围，只要残疾人达到失能标准的都应当保障。对于保障人群的年龄下限问题，我国不宜将保障人群达到特定的年龄作为保险支付的前提条件。在前置性诊疗方面，我国也不宜保留现在规定的必须满足6个月的失能治疗的前置性条件。总之，只要被保险人达到失能护理标准就应予以保障。

2.在筹资渠道和筹资结构方面

关于筹资渠道，目前我国规定先从医保基金和其他社会基金中抽取启动基金，待日后条件成熟开始收取费用。未来立法，还是应当尽量不收或少收费用，政府应适度承担部分支出责任，形成 “政府+单位+个人” 多元筹资渠道。在财政支出责任划分方面，根据失能护理的受益范围和重要程度，省级财政应承担主要支出责任，同时中央政府对中西部地区应当承担更多的转移支付责任。通过将长期护理保险基金市场化运作实现的盈利，可作为多元筹资渠道之一[6]，地方政府债券等低风险的市场运作项目能够有效保障保险基金的保值增值。福利彩票公益金也可作为保险筹资的有效补充，可规定每年定期提取一定比例的福利彩票公益金补充到保险基金。部分国有企业上缴的盈利可作为多元筹资渠道之一，承担公共福利本就是那些凭借垄断地位获取盈利的国有企业的公共责任，烟酒类国有企业尤其应当承担这样的公共责任，这不仅是因为其盈利丰厚，更重要的在于烟酒对人体机能的损害可能诱发身体失能。

关于筹资结构，目前我国规定用人单位和个人按照1：1的比例予以分担，但是未来立法，应借鉴日本强化政府出资比例的做法。日本筹资来源中，政府负担总额的50%，并且各级政府都需要承担一定比例的支出责任，中央政府承担总额的25%，都道府县政府承担总额的12.5%，市町村基层政府承担总额的12.5%[8]。理想来看，政府和用人单位应是主要资金来源，两者可分别占据40%，个人承担20%，这样的筹资结构更为合理，能够缓解企业和个人筹资压力，还能有助于提高其他多元筹集资金的使用效率。

3.在支付标准和支付时限方面

关于支付标准，当前我国规定保险金支付水平要达到总额费用的70%，但并未根据被保险人护理情况分类设置支付标准和免付事项。对此，我国可参照日本的做法，根据被保险人失能护理等级，设置保险支付上限标准，保险基金拒付超过上限的服务费用，被保险人在支付总额中大约需要分摊10%护理费用，其余90%护理费用由保险基金支付，但是保险基金并不支付餐饮费和住宿费等日常生活开销[8]。由此，未来立法应当保持现有支付标准的同时，再依据失能护理等级需求适度提高支付标准，尤其对重症失能人员要适度减少个人分摊费用。同时对于免付事项要进行细化，除餐饮费和住宿费以外，其他的在护理机构产生的如失能鉴定费、交通费、水电费等非护理开销都不应支付，这需要法律予以明确细化。另外，我国未来立法还应根据不同收入者设定不同的个人分摊比例上限，尤其对于那些收入较低者，应当设置较少的个人分摊比例。

关于支付时限，未来我国立法不能采取德国现收现付的支付方式。尽管现收现付能很好地体现互济性，并能在制度建立之初筹集足够多的资金，但是其不能很好节制资金支出，容易盲目支出。未来我国立法应当综合考虑筹集资金的总体规模和现实需要，应采取积累制支付方式。

4.在护理类别和护理内容方面

关于护理服务类别，此前我国长期护理服务主要以机构护理为主，未来立法可提倡居家护理服务，既可由护理人员上门护理服务，也可由家庭成员或亲戚朋友予以非正式的护理服务，并对后者进行一定程度优惠奖励。奖励形式：一方面，表现为对护理家庭成员或亲戚朋友给予现金结付，使其劳务能带来一定收益；另一方面，可对非正式居家护理人员误工损失给予一定财政补助。另外，我国并不适宜推行日本的社区护理服务，这是因为我国社区并不具备充足的专业人才和相关护理设施。

关于长期护理服务内容，鉴于当前长期护理服务内容涵盖范围尚不明确和规范，未来立法应当将护理服务定位于生活照护、失能保健和医疗辅助，立法应对护理内容细化规定，生活照护即为与一般生活事项相关的需要他人照护的项目，失能保健服务则包括失能预防和失能恢复，医疗辅助是医疗诊疗的辅助服务而不是医疗诊疗，包括但不限于如吸痰、测血压和打吊针等。

5.在失能认定标准和护理服务等级方面

关于失能认定标准，此前制度规范并未对此详细规定，未来立法需要规定失能等级和认定标准，这需要配套明确和详细的失能等级划分规范和具体标准认定规范。上述规范在很大程度上影响着长期护理保险的可及性与公平性，未来可通过法律授权由独立的专门机构制定相应的配套规范，以保证行业标准的客观性与科学性。在专门机构制定行业标准时，应当以公开听证和专家论证作为其必要程序，以保证内容得到广泛认可。

关于护理等级服务，此前制度规范同样并未对护理等级服务方面详细规定，未来立法需要在失能等级划分规范基础上，制定与其衔接的护理等级服务规范，该配套规范应经法律授权，由独立的专门机构制定。大体来说，对于失能等级不严重的采取普通护理服务，表现为普通生活照护、常规失能保健和必要医疗辅助；对于失能等级较为严重的采取特别护理服务，表现为全日或半日专人生活照料、特殊失能保健和深度医疗辅助。

6.在保险基金和护理服务的监管方面

在保险基金的监管方面，我国可借鉴德国保险基金会负责保险基金运营的模式，未来立法可规定由独立的经办机构负责保险基金的运营和对外承担责任，并由医保机构对其进行外部监管。具体监管措施可有如下规定：医保机构对基金经办机构要求信息公开监管；对于重大基金使用项目，经办机构应主动向医保机构汇报，需要医保机构审核并接受公开听证后方可实施；医保机构应不定期检查基金使用项目明细。

在护理服务监管方面，基于我国长期护理服务乱象现实，未来立法需要对长期护理服务市场强化医保机构监管。医保机构护理服务市场监管职权的设定应当避免过于抽象和宽泛，应作出具体而细化的职权事项规定。对于违反法律和行业规定的护理服务行为，未来立法应当严格按照新修订的《中华人民共和国行政处罚法》，明确各类违法行为的处罚措施和法律责任。在行业准入监管方面，未来立法应当明确继续引入社会力量参与长期护理服务，明确公立护理机构的兜底保障作用，强化民办机构的市场主体地位，放宽民办机构的准入条件。