边疆地区临床医师能力评价体系构建及应用*

——王 莹 贺晓烨 王晓然 祖丽菲耶·艾则孜 李得保 杨圆圆* 修 燕

自1985 年我国卫生系统开始实行专业技术职务聘任工作以来,职称评定标准始终局限于学历、工作年限、论文、课题等硬件条件[1-2]，对临床医师能力评价中，存在评价机制不健全、评价主体单一、评价内容不全面、评价方式较局限、应用领域较狭窄等问题。因此，建立客观、有效、公平的临床医师能力评价体系，切实提高临床医师临床能力成为医院管理和发展的重要课题[3-4]。新疆医科大学某附属医院具有特殊的区域特征和历史背景，探索一体化人才培养体系对促进边疆地区医疗服务水平提升具有重要意义。

1 研究方法

1.1 确定咨询专家

共咨询20名专家。专家研究领域包括内科、外科、妇产科、儿科、医技、麻醉、中医、重症、口腔、医院管理、人力资源管理等。专家入选标准为：边疆地区从业10年以上，对所在领域有着丰富的经验，副高以上职称，本科以上学历。

1.2 编制咨询问卷

参考国内外研究文献[5-6]，形成咨询问卷初稿。该问卷共分为5个部分：(1)专家基本信息。包括年龄、职称、学历、专业、工作年限等；(2)调查方法简介及填写说明；(3)指标体系框架。包括7项一级指标与内科46项二级指标、外科48项二级指标；(4)指标筛选。专家须对每一条指标进行打分，条目重要性评分为：很不重要(1 分)、不重要(2 分)、 一般(3 分)、重要(4 分)、很重要(5 分)；同时写出修改意见及建议(包括增加条目)。由专人对结果进行汇总、整理、分析，综合专家意见和建议对评估标准进行整理，增加80%以上专家认同的条目，删除80%以上专家不认同、影响较小、实际难以考评的条目。

1.3 德尔菲专家咨询

采用电子邮件等方式向入选专家发放问卷，咨询指标重要性及修改意见，按照 Likert 5 级评分法，以算术平均值>3.5和变异系数<0.25为纳入标准。回收汇总专家意见， 并整理评估标准重新发给入选专家开始第二轮咨询，根据咨询结果进一步修正指标。经过两轮咨询初步完成指标体系构建[7-8]。

1.4 层次分析法确定指标权重系数和分值

依据Satty相对重要性等级表，用 1～9 标度法，设计咨询表。将两两指标的相对重要程度划分为“同等重要、稍微重要、明显重要、非常重要、绝对重要”5级，标度分别为 1、3、5、7、9；相对不重要程度划分为“稍微不重要、明显不重要、非常不重要、绝对不重要”4级，标度分别为 1/3、1/5、1/7、1/9。如介于两对比度之间则取中间值(2、4、6、8 或 1/2、 1/4、1/6、1/8)。由专家对评估标准同一级别内的各指标进行两两比较，判断其相对重要程度并进行评分。根据评分后的咨询表构建判断矩阵，先计算矩阵每一行乘积的8次方根并标准化，得出其权重系数，再计算其最大特征值、一致性指标 CI 和一致性比率CR，对专家判断的一致性进行检验，CR 值小于0.1说明判断矩阵的不一致程度可以接受， 20 位专家对一级、二级指标的权重系数的算术平均值即为指标权重系数。根据权重均值确定指标分值。

1.5 统计学分析

将数据录入Excel 2010表格，采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，以CR的一致性可以接受为标准。

2 结果

2.1 指标筛选情况

2.1.1 第一轮专家咨询结果 第一轮专家咨询权威系数为0.83。根据专家反馈意见，一级指标剔除“工作态度、工作行为、工作绩效”3个指标；二级指标剔除“团结协助情况、个人知名度、规章制度遵守情况”等25个指标，内科体系增加“甲级病案率、出入院诊断符合率”两个指标，外科体系增加“甲级病案率、手术量、治愈好转率、三四级手术率”4个指标。一级指标变异系数为0.09～0.21，二级指标变异系数为0.06～0.24。经过第一轮专家咨询，形成一级指标4个、二级指标内、外科各23个，特征赋值均数>3.5，变异系数<0.25。

2.1.2 第二轮专家咨询结果 将修改后的评价体系进行第二轮专家咨询，权威系数为0.85。专家意见主要集中于二级指标的合理性与可操作性。经与专家反复沟通、修订，一级指标剔除“社会贡献度”；二级指标中，内科体系增加“医嘱处方合格率、抗菌药物合理使用率”两个指标，剔除“患者满意度、医德医风考评情况”等12个指标，外科体系增加“疑难危重收治率”，剔除“新技术新业务开展情况、外院会诊情况”等9个指标。一级指标变异系数为0.17～0.19，内科二级指标变异系数为0.05～0.14，外科二级指标变异系数为0.03～0.21。各专家权重值的变异系数均小于0.25，说明专家意见集中、结果可信。最终形成一级指标3个，二级指标内科13个、外科15个，特征赋值均数>3.5，变异系数<0.25。

2.2 指标体系的确定

根据上述1.4的方法，计算各指标权重及分值，最终形成临床内、外科医师能力评价体系，见表1、表2。信效度分析显示，临床内、外科医师能力评价体系克朗巴赫系数分别为0.868、0.780，表明结果可信。

2.3 效果评价

该院自2016年起应用临床医师能力评价体系，期间共有268名内、外科医师拟晋升卫生专业技术高级职称。通过信息系统统一调取客观数据，并按照个人在所属科室指标贡献比例进行赋分。结果显示，平均分为85.17分，其中<60分占2.24%,60分～69分占5.60%,70分～79分占16.79%,80分～89分占30.60%,90分～100分占44.77%。见表3。

表1 内科医师临床能力评价体系

表2 外科医师临床能力评价体系

3 讨论

新疆地处我国西北边陲，医疗卫生资源缺乏，医疗卫生队伍综合素质偏低、临床骨干缺乏等问题较突出。本研究构建的临床医师能力评价体系为提升医师能力、培养临床医疗骨干等发挥了重要作用。

通过观察评价体系指标发现，一级指标中，“工作数量”权重均值最高。这是对医护人员医疗行为的进一步重塑和规范。只有临床一线人员严格遵守各项工作流程，才能准确采集工作量。二级指标中，内科“临床诊断治疗能力”分值(15分)最高。内科作为一门系统性学科，兼具实践性和完整的理论体系，且后者更为重要，而临床诊断治疗能力则是系统理论性的最好体现。外科“临床服务时间、专家门诊人次、出院患者数、临床诊断治疗能力、三四级手术率”分值均较高。外科存在一定人为介入因素，外科医师善于使用开放、灵活的思维方式，但往往忽略了归纳总结和工作细节，考核指标分值较平均，可以从多方面规范外科医师工作行为，促进工作质量全面提升。需要说明的是，为了契合医院功能定位与发展方向，可纳入相应指标形成导向性思维。例如，本研究在实际应用中，为加强科主任在临床医师培养及带教过程中的能动性，纳入了一票否决项；同时为了加大疑难危重病例评选工作力度，将评选结果设为加分项，在全院范围内营造重视疑难危重病例评选的氛围，从而进一步加强了临床医师能力建设，保障了医疗质量与安全。

本研究还发现，采用医师能力评价体系考核后，<60分的医师占2.24%，说明该体系能够客观反映临床医师岗位胜任力。完善临床医师能力评价体系，不仅打破了以科研评价为主导的职称晋升局面，而且为临床医师职业客观评价和预测奠定了基础。基于HIS等信息集成系统提取数据，使评价体系具有权威性和信服力，从而可广泛应用于医院岗位配置、绩效考核和薪酬激励等。

但本研究所构建的指标体系仍存在一定局限。第一，体系主要符合边疆地区医疗机构定位和临床医师培养方向，尚未细化至病种。同时为了保证各医院应用评价体系考核的客观性和可操作性，均选取能够通过信息集成系统调取的指标，今后应逐步强化信息系统建设，扩大指标遴选范围。第二，科学评价临床医师能力后，应深挖数据内涵，总结分析评价结果，及时反馈信息，为医师职业规划提供参考。第三，由于医学专业的细化，本指标体系仅涉及内科和外科，不适用于影像、麻醉、口腔等专业，但构建过程科学合理，今后可借鉴本研究评价体系的构建过程，逐步扩大专业范围，同时强化考核结果在职称评审中的重要性。

表3 2016年-2019年临床医师能力评价考核结果

说明：王莹、贺晓烨为共同第一作者。