风险预警机制在手术安全管理中的应用与思考*

——陈 烨 顾志俭* 吴佳玙 牛婷婷 周 静

医疗风险预警是对可能发生的危机和风险进行提前预测和防范的一种管理手段[1-2]。手术安全一直是医疗管理持续关注的重点，其风险预警非常重要。海军军医大学附属长海医院随着手术业务量逐渐增长，手术安全隐患日益凸显。为保证手术安全和医疗服务质量，该院逐步建立了手术安全预警机制，以提升管理水平和效能,加强手术安全管控。

1 手术安全隐患原因分析

为分析手术安全隐患原因，从两方面选取资料：一是手术安全核查记录资料。手术室对每台手术进行术前安全核查，排查手术安全隐患，将核查记录与问题进行分类汇总；二是医院信息系统(如手术麻醉系统、电子病历系统等)的监测数据。经资料分析，发现手术安全隐患主要原因有：

1.1 患者周转快，医师压力大

随着手术业务量的不断攀升，2019年住院患者手术量已多达7万余例，平均住院天数缩短至7 d以内，医师在手术日开展多台手术成为常态，同时需处理其他日常诊疗业务。在工作强度骤增的情况下，手术安全诸多环节易被轻视或忽略，造成手术安全隐患。

1.2 三级医师分工脱节

患者管理实行主诊负责制，三级医师分工不同。术前准备工作、病房治疗工作基本由住院医师完成；住院医师负责所有手术申请，与患者接触不多，病情、手术安排掌握不全面。主刀医师为上级医师，常处于手术与病房准备相分离状态，手术安排上因与下级医师、床位护士沟通不到位，造成术前准备不充分，如术前检查未完成、手术标识未落实、术前未禁食未停药等，埋下手术安全隐患。

1.3 重视程度与管理力度不够

部分医护人员工作责任心不强，安全意识淡薄，加之不同医师工作习惯不同，易与标准产生偏差。管理部门管理力度不强，管控措施未跟进，配套考核方案不健全。

1.4 信息标准化建设程度不高

以往急诊手术采用手写申请单，医师填写随意、不规范、错写、漏写，难以管控，给手术室工作带来不便，同时人工派送手术申请单还会发生手术单错送或丢失情况。此外，手术期间的麻醉用药、耗材器械使用、手术医师考勤等未实现信息化管理，手术安全管理存在较多缺陷。

2 改进措施

该院为有效解决手术安全隐患，采取了一系列措施，逐步构建和完善了手术风险预警机制。

2.1 加强手术安全预警信息化建设

利用信息平台实现医疗风险监测和评估，使医院风险预警更具针对性和可行性，可以节省人力物力，降低风险事件的发生率[3]。因此该院在信息化方面加大了建设力度。

2.1.1 完善手麻系统 完全实现所有手术申请单无纸化，解决以往医师手写手术申请单辨识度低、书写错误、人工派送易丢失等问题。

2.1.2 手麻系统与电子病历系统联网 医师在填写手术申请单并录入相关信息时，与电子病历系统自动匹配。将手术申请单上的手术部位、术前诊断等关键信息与电子病历中首页、病程记录中的信息比对评判，不一致时会弹出提醒框，并限制医师下一步操作，实现提醒与拦截，从源头上防控因手术申请信息书写错误而可能引起的一系列风险。

2.1.3 建立手术耗材信息化管理系统和麻醉临床路径 以手术技术项目和临床路径为着手点，制定对应的手术耗材信息库和麻醉路径。术前手术耗材必须在信息库系统提交申请，审核通过后方可在术中使用，尤其是对高值耗材、一次性耗材进行信息化管控，规避手术耗材管理混乱和使用记录缺失风险，实现可追溯查询；根据不同手术操作要求，在手麻系统中对麻醉及手术操作流程制定标准化路径，规范了过程管理。

2.1.4 建立预警监测指标与提取相关数据 将手术安全隐患问题转化为相对应的客观可量化指标，实现精准监测与干预。例如，手术室开发并使用考勤系统，对手术医师进行指纹识别考勤，统计手术医师到位时间，对于到位不及时或缺位医师进行约谈，提升手术效率；统计手术时长，对时间过长的手术了解情况，分析原因，降低手术风险；统计手术台次间隔时间，对间隔过长的手术进行追踪分析，提升手术室使用率，以缓解患方等待的不安情绪；从病案系统提取手术并发症与非计划二次手术数据，分析并制定措施改进，强化手术医师安全意识，防范手术风险，提升手术质量与安全。

2.2 健全手术安全监管体系

通过顶层设计，不断完善手术安全管理制度。建立“院-职能科室-手术室”三级监管体系，各部门相互协作，层层落实管理制度。手术室全面落实核查制度，实现术前核查覆盖率100%，从重要节点对手术安全严格把关，倒逼手术医师遵守相关要求；术中手术室组织三方核查，对手术标识、备皮、麻醉准备、手术器械准备情况等进行督查。医务科、护理部、院感科等定期组织专家进行现场突击检查，查看手术室核查制度的落实和手术医师操作的规范性。医院完善绩效考核方案，及时统计问题并反馈给相关主诊医师，问题严重及整改不力的医师实行减少手术台次或关停手术权限等行政处罚。

2.3 落实预警信息反馈干预

医疗风险预警机制使风险管理从单纯的事后处理转为事前防范、事中干预与事后处理相结合，利用医疗风险预测指标体系，可及时发现征兆，提醒管理者采取有效干预措施[1]。医疗风险主动干预可分为院科两级进行落实[4]。例如，手麻系统实现手术通知单信息自动评判和提醒拦截，医师更改后方可进行下一步操作，实现事前防范；手术室及职能部门现场核查，发现问题责令整改，通过事中干预，杜绝安全隐患；通过院周会定期问题通报批评、印发医疗质量简报、落实绩效考核与行政处罚、组织高风险科室专题讲评、问题突出科室与医师行政查房等，重点对象重点管理，针对“事前”“事中”安全隐患，“事后”再改进，最大程度地减少或避免手术安全隐患。

表1 风险预警机制实施前后手术安全隐患问题分布比较

表2 风险预警机制实施前后手术安全隐患科室分布比较

2.4 加强手术安全教育与培训

第一，对于医护人员，反复加强手术安全教育与培训，强化手术安全风险意识，不断提升业务技能与素质，增强个人工作责任感，努力营造医院安全文化氛围，提高风险防范能力；第二，针对患者，每台手术都进行充分的术前健康教育、相关知识宣讲和注意事项告知，提高患者手术依从性，从“人防”角度尽可能降低手术安全隐患风险。

3 效果评价

该院对手术安全进行持续管控。运用描述性统计分析方法，以2018年12月为时间节点，对医院实施手术安全预警机制前1年(2017年12月-2018年11月)和实施后1年(2019年1月-2019年12月)手术安全核查中发现的问题进行整理，对比前后手术安全隐患状况，归纳讨论，对管理成效进行评价。

结果显示，手术量由64 491台次增加至72 819台次，但手术安全隐患发生率由2.36‰下降到0.99‰，手术安全预警机制实施前后隐患发生率差异有统计学意义(χ2= 39.308，P<0.001)。

从表1可以看出，风险预警机制实施后，手术安全隐患总数和问题类别减少，各类隐患比值下降。但隐患仍在手术部位标记未落实、术前谈话落实不到位(缺授权委托书或各类知情同意书)、手术部位信息错误、术前检查不全等方面。

手术安全隐患科室分布跟医院医疗资源分配有较大关系。普外科、骨科、神经外科、烧伤科、泌尿外科等是医院重点科室，手术量大、患者周转快、医师负荷重、科室管理难等导致这些科室成为手术安全隐患问题的“重灾区”。从表2可以看出，预警机制实施后，大部分科室手术隐患占比下降，改善明显(P<0.05)。但骨科、烧伤科改善不明显(P>0.05)，究其原因，与科室经常处理多发伤创伤患者急救手术的复杂性与紧急性有关。

4 思考与建议

科学、高效、灵敏的手术安全风险预警机制，有助于手术安全质量管理关口前移，帮助管理者提前发现医疗风险，由单纯的事后监管向事前、事中、事后相结合的监管方式转变，及时干预，做到早发现、早处理，化被动处理为主动防范，以更好地确保手术安全。该院在手术安全预警机制方面展开了一系列探索，但仍需不断完善。

(1)技术监管仍存在局限。整个手术操作过程环节众多，该院目前只针对几个关键且实践性强的环节建立了技术监管机制，全流程线上监管尚无法实现。完全用信息化技术代替人工，或在原有工作流程中增加信息化监管，难度大，成本高，阻力大。因此，需要通过线下人工监管弥补信息化监管的不足，对手术知情同意书的完成情况(签字、替代方案、利弊告知等)、主刀医师的身份与行为、手术部位标识及三步安全核查执行状况等实施有效监管[5]。另外，现有技术监管对内涵质控表现无力，如对抗生素使用时机与级别、术中合理用药、用血等的督查只能结合人工进行。

(2)信息系统相对孤立。尽管为实现手术安全管理实施了众多信息化监管措施，但目前在临床管理中，各信息系统仍相对孤立，信息资源的整合与利用不充分、缺乏全流程数据记录、管理与信息化建设配合不协调等问题有待进一步改进。医院除电子病历系统中建立了手术申请自动评判与拦截功能外，影像系统、检验系统、输血系统、仪器耗材系统、病理系统等都未与手麻系统联网，存在信息孤岛。因此，需逐步将院内各信息系统进行充分整合，消除信息壁垒。

(3)耗材管理信息化水平较低。目前只对手术中需要使用的耗材实现了线上申请，且病种与路径有限，而对医院所有手术器械进行线上可追溯的管理系统[6]并未建立，外来手术器械与植入物也未实现信息化管理。因此，下一步重点是建立“手术室器械信息追溯管理系统”，全面推进耗材标准化管理，扩大手术耗材和麻醉路径标准化管理病种实施范围，实现耗材全流程信息化管理。