孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI对妊娠期糖尿病的联合诊断价值

沈磊芬，施卫琴，蔡丽文

(湖州市妇幼保健院妇女保健科，浙江 湖州 313000)

国际糖尿病与妊娠研究组(the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG)制定的妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)诊断标准为妊娠前糖代谢正常，妊娠24～28周就诊时行口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)，查空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)及服糖后1h、2h血糖，任何一项分别达到或超过5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L即可诊断为GDM[1]。GDM在中国的发病率为1.31%～3.75%，其发病危险因素包括肥胖、Ⅱ型糖尿病家族史、多囊卵巢综合征等[2]。临床研究显示，GDM患者剖宫产、子代早产、巨大儿、新生儿低血糖等不良妊娠结局的风险显著增加，给母婴安全带来严重的威胁[2]。加强对GDM的早期诊断与干预成为亟待解决的问题。而在实际就医环境中由于孕妇的医从性、医院条件限制、孕妇对OGTT严格控制服糖量与多次采血及准时送检缺乏耐心，导致OGTT在医院的实际效能并不高。有学者研究显示，GDM妊娠期未对血糖进行有效管理的产妇，其妊娠不良结果的风险显著高于管理组[3]。说明，孕早期对GDM的诊断与干预能有效地改善妊娠结局与母婴安全[4]。本研究试图通过孕早期FBG、糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)及孕前体质量指数(body mass index，BMI)探讨对GDM的预测价值及联合诊断效能，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2019年1月至2019年9月于湖州市妇幼保健院就诊、孕周为24～28周行OGTT试验的孕妇129例，将符合IADPSG诊断标准的53例GDM纳入观察组，其余76例健康孕妇纳入对照组。纳入标准：临床产检资料完整，孕周为24～28周；妊娠期首次发现有血糖代谢紊乱达到IADPSG诊断标准。诊断标准：24～28周行75g葡萄糖OGTT试验，空腹血糖及服糖后1h、2h血糖值任何一项分别达到或超过5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L者。排除标准：严重的心肝肾内分泌等器官功能不全者；妊娠前已确诊糖尿病；有严重的认知障碍与精神药物依赖既往史者；孕妇年龄≥35岁。本研究观察组年龄(29.69±4.31)岁，初产/经产率47.22%(17/36)；对照组年龄(29.17±3.01)岁，初产/经产率58.33%(28/48)。所有研究对象均知情同意自愿参与研究。

1.2研究方法

孕早期FBG及HbA1c的测定：回顾性收集所有研究对象在孕13周内的FBG及HbA1c，具体数据资料来源于乡镇或社区卫生服务中心，由不同中心检查并建档，空腹8h以上于第二天清晨抽血测定。孕前BMI的测定：回顾性收集所有研究对象在孕前的身高体重数据，计算BMI指数。

1.3统计学方法

2结果

2.1两组孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI比较

观察组孕早期的FBG、HbA1c水平均显著高于对照组，差别具有统计学意义(t值分别为3.231、7.426，均P<0.05)，观察组孕前BMI水平显著高于对照组，差别具有统计学意义(t=6.548，P<0.05)，见表1。

表1 两组FBG、HbA1c及BMI比较

2.2两组不良妊娠结局比较

观察组巨大儿、早产、新生儿低血糖的发生率均显著高于对照组，差别具有统计学意义(χ2值分别为4.053、4.731、5.381，均P<0.05)，见表2。

表2 两组不良妊娠结局比较[%(n/N)]

2.3孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI对妊娠期糖尿病的联合诊断价值

FBG的约登指数为0.43时临界值为5.85mmol/L，曲线下面积(area under the curve，AUC)为0.72；HbA1c的约登指数为0.66时临界值为4.95%，AUC为0.80；BMI的约登指数为0.32时临界值为21.56kg/m2，AUC为0.67。联合诊断的AUC为0.87，灵敏度、特异度分别为74.55%、91.48%，具有较高的诊断价值，见图1及表3。

表3 孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI单独与联合诊断妊娠期糖尿病的比较

图1 孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI对妊娠期糖尿病诊断ROC曲线

3讨论

3.1妊娠期糖尿病发病率较高，应尽早预防和控制

妊娠期糖尿病被世界卫生组织定义为除Ⅰ、Ⅱ及特殊类型糖尿病之外的单独类型的糖尿病，其发病率有显著的地域与家族倾向[5]。各地区发病率从0.75%～14.00%不等。我国GDM的平均发病率约为2.3%，各省份之间存在差异性，如上海的发病率约为2.88%，天津的发病率约为2.10%[6]。种族的差异也是造成GDM发病差异的原因。亚洲人与高加索人发病率显著低于西班牙及非裔美国人[7]。现临床研究显示，GDM发病的危险因素主要有：大龄孕龄、妊娠次数大于2次、BMI≥24kg/m2、身材矮小、孕妇自身为低体重儿、多囊卵巢综合征、月经不调等[8]。然而即使孕妇存在多种高危因素，也可以通过早预防、早诊断、早干预，有效改善妊娠结局[9]。本研究通过对孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI的联合诊断效能分析，得出孕早期进行三者联合诊断对早期GDM的识别和防控具有较大价值。

3.2联合使用孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI对GDM的早期诊断具有一定的价值

本研究通过分析观察组与对照组之间的相关参数可得，观察组的孕早期FBG水平显著高于对照组，这与以往研究结果相符合[10]。观察组的HbA1c水平也显著高于对照组HbA1c。HbA1c反映的是患者过去4～8周内的血糖水平。因为HbA1c是通过缓慢、持续及不可逆的糖化反应形成，所以能较稳定的反映出患者1～2个月内的血糖水平，并不受到当天饮食等客观因素影响，能较好的反应这一时间段患者血糖平均水平[10]。本研究通过分析观察组与对照组的BMI可得，观察组的BMI水平显著高于对照组，说明肥胖是GDM发病的高危因素之一。另外，本研究通过分析观察组与对照组之间母婴不良妊娠结局可知，观察组巨大儿、早产、新生儿低血糖的发生率均显著高于对照组，表明GDM患者的妊娠结局显著差于健康人群，提示临床大夫及患者应提高重视度，尽早采取措施治疗并控制妊娠期糖尿病。

本研究通过分析孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI单独与联合诊断的效能，绘制ROC曲线可见：在最佳临界值下，孕早期FBG、HbA1c及孕前BMI单独诊断GDM的AUC分别为0.72、0.80、0.67，三者联合诊断的AUC为0.87，具有较高的诊断价值。单独诊断时，FBG的特异性虽好但灵敏性较低，说明单纯以FBG作为BMI的诊断方式，由于患者一次血糖水平的波动原因，很容易造成漏诊的情况。另外，单独诊断时，BMI虽然具有较好的敏感性，但其特异性诊断较低，提示单纯使用BMI诊断容易出现误诊的情况。因此，结合本次数据分析结果，建议可使用孕早期FBG、HbA1c与孕前BMI的联合诊断，具有较好的早期诊断效能。

综上所述，孕早期使用FBG、HbA1c及孕前BMI对GDM的联合诊断具有较好的诊断价值。如能及早干预，能一定程度改善不良妊娠结局与母婴安全，可在临床推广使用。