双胎输血综合征经胎儿镜下胎盘血管交通支激光凝固术治疗的效果分析

马雨莎，董 晋，姜 孟

(1.西安医学院研究生处，陕西 西安 710061；2.西北妇女儿童医院产三科，陕西 西安 710061)

随着辅助生殖技术的发展及二胎政策的放开，我国双胎妊娠的发生率有明显上升趋势。单绒毛膜双胎由于胎盘内血管交通支的存在可导致特有的并发症—双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTs)，严重影响妊娠结局。单绒双羊双胎较单绒单羊双胎更易发生TTTs，因为相较于单绒单羊胎盘，单绒双羊较少有表浅的动脉-动脉吻合而更多的是深部的动脉-静脉吻合[1]。单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠TTTs发生率约为10%～15%，单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠TTTs发生率约为6%，在整个妊娠中的发生率为1/10 000～3/10 000，若不适时干预，胎儿的死亡率高达80%～100%[2]。临床上常见的TTTs多为中晚期患者，其中孕26周前发生的TTTs如未行治疗，围产儿死亡率高达90%，即使存活，仍然存在较大的心血管系统及神经系统后遗症风险，约17%～33%幸存儿会合并神经系统疾病[3]。本研究对采用胎儿镜下胎盘血管选择性血管交通支凝固术(selective laser photocoagulation of communicating vessels，SLPCV)治疗的TTTs孕妇的临床资料进行回顾性分析，探讨SLPCV在治疗TTTs中的临床效果。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2018年10月至2020年6月于西北妇女儿童医院行胎儿镜下胎盘血管选择性血管交通支凝固术治疗的11例TTTs患者的临床资料。纳入标准：①诊断符合TTTs诊断标准；②于西北妇女儿童医院行SLPCV术。排除标准：①合并心血管疾病、肝肾疾病需长期药物治疗；②合并恶性肿瘤。所有研究对象均知情同意自愿参与研究。

1.2研究方法

1.2.1 TTTs的诊断及分期

产前诊断需同时符合：①单绒毛膜双羊膜囊双胎；②羊水量差异：孕20周之前满足一胎儿(受血儿)羊水池最大深度(deepest vertical pocket，DVP)≥8cm，同时另一胎儿(供血儿)DVP≤2cm；孕20周之后满足一胎儿(受血儿)DVP≥10cm，同时另一胎儿(供血儿)DVP≤2cm。产后诊断：胎盘娩出后通过胎盘注入有色染料，显示有血管交通吻合支，也可确诊TTTs。

据Quintero分期标准可分为5期：Ⅰ期：受血胎儿最大羊水池>80mm(孕20周以上，>100mm)，供血胎儿最大羊水池<20mm；Ⅱ期：供血胎儿膀胱不充盈；Ⅲ期：超声多普勒改变(脐动脉舒张期血流缺失或反流，静脉导管血流a波反向，脐静脉血流搏动消失)；Ⅳ期：一胎或双胎水肿；Ⅴ期：至少一胎胎死宫内。

1.2.2 TTTs的治疗策略及手术时机的选择

TTTs主要有三种治疗策略，分别是期待治疗、胎儿镜激光凝固术(fetoscopic laser photocoagulation，FLP)和羊水减量术，也可以选择性减胎[4]。治疗策略的选择取决于Quintero分期、孕产妇症状与体征、孕周等。Ⅰ期：可考虑期待疗法，至少每周一次超声检查胎儿膀胱、脐血流以及胎儿水肿情况；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期：16～25+6周选择胎儿镜手术，若不满足胎儿镜手术适应症考虑羊水减量术；Ⅴ期：考虑期待疗法。TTTs的治疗方法经过20余年的发展，逐渐形成以胎儿镜为首选的治疗方式。胎儿镜激光凝固术可阻断双胎间胎盘血管吻合，是目前最主要、应用最广泛的技术之一。目前常见的FLP有3种[5]：①非选择性血管交通支凝固术(non-selective laser photocoagulation of communicating vessels，NSLPCV)：为最初的方式，即将穿过两胎儿羊膜分隔的所有血管都凝固；②选择性血管交通支凝固术：由Quintero等改进，即先确定双胎之间的血管吻合(“血管赤道”)再将其凝固；③Solomon技术：在血管吻合凝固后，再连续凝固各凝固点胎盘区域，最大限度减少吻合血管残留，在胎盘表面形成供血儿和受血儿胎盘血管的分隔界限。妊娠16周前，羊膜绒毛膜尚未融合，给激光凝结治疗术带来挑战；妊娠26周后，由于胎膜早破、操作空间有限，更倾向于应用期待治疗、羊水减量术等。因此,本研究应用激光凝结术治疗TTTs的手术时机选择在妊娠16～26周。

1.2.3 SLPCV手术方法

①术前禁饮食，术前30min使用抗菌素；②患者取平卧位，术前超声明确胎盘位置、胎儿具体情况、两胎儿脐带插入点，详细了解双胎之间隔膜走行，精准测定胎儿镜的穿刺部位；③留置导尿，术野常规消毒铺巾，超声引导下确定穿刺部位，给予局部浸润麻醉；④再次超声定位穿刺部位，用18号穿刺针行羊水穿刺抽取适量羊水，标本送遗传学检查；⑤在选定穿刺点处皮肤做小切口，超声引导胎儿镜手术鞘经腹壁进入羊水过多受血儿羊膜腔，置入胎儿镜，镜下查看胎盘位置、两胎儿间羊膜分隔、脐带插入点以及两胎儿间的血管交通支、确定动脉-动脉交通支、动脉-静脉交通支、静脉-静脉交通支的位置及数量；⑥激光导丝通过镜鞘进入羊膜囊，输出功率15W，距离目标血管1cm处逐一烧灼交通支，确定无交通支遗漏、凝结处无血流复通；⑦观察两胎儿胎心是否正常，有无子宫及胎盘血管出血，之后依次取出胎儿镜及镜鞘，取出镜鞘前行羊水减量术，减量标准为超声下受血胎儿羊水最大深度≤6cm；⑧术后观察患者生命体征是否平稳，有无羊水渗漏，穿刺点有无活动性出血，有无腹痛及阴道流血流液，给予抗感染，抑制宫缩等对症保胎治疗；⑨术后第1天采用床旁超声监测两胎儿胎动、心率及羊水情况，术后第1周、2周复查，密切关注胎儿生长发育情况、羊水量、脐带情况，并检测宫颈长度及胎儿脐血流、大脑中动脉血流情况。

1.2.4观察指标

包括年龄、受孕方式、手术孕周、Quintero分期、胎盘位置、手术时间、术后继续妊娠天数、分娩孕周、胎死宫内发生率、胎儿存活率、术后并发症发生率、新生儿体重。

1.3统计学方法

2结果

2.1一般情况

本研究11例TTTs患者的年龄范围为26～35岁，平均年龄(29.73±3.02)岁，平均体重为(64.5±10.78)kg，自然受孕9例，辅助生殖技术助孕2例。

2.2手术及术后情况

手术均顺利完成。手术及术后情况：①行胎儿镜下SLPCV术时孕周为17+3～25+5周，平均孕周为(21.05±2.16)周；②术后总胎死宫内发生率为40.91%(9/22)，胎儿总存活率为59.09%(13/22)，双胎存活率为54.55%(6/11)，至少一胎存活率为63.64%(7/11)，供血儿存活6例(54.55%)，平均出生体质量为(1 560±368)g；受血儿存活7例(63.64%)，平均出生体质量为(1 750±354)g；③Quintero临床分期为Ⅰ期1例、Ⅱ期2例、Ⅲ期8例、Ⅳ期0例，其中Ⅰ期、Ⅱ期术后均双胎存活，Ⅲ期术后胎儿总存活率为43.75%(7/16)，其中双胎存活率为37.50%(3/8)，至少一胎存活率为50.00%(4/8)；④胎盘位置为前壁3例，后壁7例，底左侧壁1例，前壁双胎存活率及至少一胎存活率均为66.67%(2/3)，后壁双胎存活率及至少一胎存活率均为42.86%(3/7)，底左侧壁双胎均存活；⑤平均手术时间为(94.45±18.83)min，平均术后继续妊娠天数为(52.55±32.56)天，平均分娩孕周为(28.56±5.74)周；⑥流产3例，剖宫分娩8例；⑦术后胎膜早破(prelabor rupture of membranes，PROM)总发生率为36.36%(4/11)，胎儿发生双胎贫血红细胞增多序列征(twin anemia-polycythemia sequence，TAPS)总发生率为9.09%(1/11)，见表1。

表1 手术及术后情况

3讨论

3.1手术时机及胎儿存活率

据文献报道，SLCPV治疗TTTs胎儿存活为46%～76%[5]，TTTs如未行治疗，围产儿死亡率高达90%[2]。本研究行SLPCV术治疗的11例TTTs患者，行手术时孕周均在16～26周之间，术后胎儿总存活率为59.09%(13/22)，其中双胎存活率为54.55%(6/11)，至少一胎存活率为63.64%(7/11)。Baud等[6]研究发现和妊娠16～26周(中孕期)相比，对妊娠16周前TTTs患者应用激光凝结术，在胎膜早破、新生儿成活率、早产、远期并发症方面两者差异无统计学意义；但对于妊娠26周后的TTTs患者，分娩时的孕周明显延长，而在新生儿出生质量、远期并发症等方面两者未见明显差异。Baud等[6]的研究表示在妊娠16周前与妊娠26周之后应用胎儿镜激光凝结治疗术都是安全、可行的，但是能否将胎儿镜手术时机延长仍需要后续多中心、大样本的研究来验证。TTTs激光手术可以通过凝固吻合的交通支，中断输血过程与疾病的进展，有效解决综合征的问题。双胎死亡或TTTs复发通常是漏诊了较大的动脉-静脉吻合，并且没有动脉-动脉和静脉-静脉吻合。本文胎儿存活率与文献报道基本相符，由此可见SLCPV可明显提高TTTs患儿的存活率。

3.2临床分期

本研究行SLPCV术治疗的11例TTTs患者，Quintero临床分期Ⅰ期、Ⅱ期术后均双胎存活，Ⅲ期术后胎儿总存活率为43.75%(7/16)，至少一胎存活率为50.00%(4/8)。TTTs严重程度的分级是决定围生儿预后重要的因素。本研究中，Ⅰ～Ⅱ期者胎死宫内的发生率均低于Ⅲ期患者，其中Ⅲ期胎儿总存活率略低于相关文献报道，可能与本研究样本量小有关。因此对于确诊的TTTs患者应根据临床条件选择合适的治疗方式，若选择行SLPCV术需在术前严格把握手术指征与手术时机，及早干预。

3.3胎盘位置与手术时间

本研究纳入的行SLPCV术治疗的TTTs患者，胎盘位置为前壁双胎存活率及至少一胎存活率均为66.67%(2/3)，后壁双胎存活率及至少一胎存活率均为42.86%(3/7)，底左侧壁双胎均存活。平均手术时间为(94.45±18.83)min，前壁89.00min，后壁95.29min。有文献报道，SLPCV手术时间平均为67.9min，也曾有手术操作熟练者报道为15min[7]。手术时间延长可能会增加出血和感染的风险，时间越短发生PROM和出血的概率越小。而本研究中手术时间偏长可能与本院开展胎儿镜手术时间短、缺乏经验、手术技巧及团队配合尚有待提升有关。前壁胎盘因位置原因，胎盘血管暴露困难，极易因无法暴露胎盘全貌而出现误判，因此对于前壁TTTs患者进行胎儿镜SLPCV治疗时需要更加严格的术前评估和更加仔细的术中分析和探查[8]。一项分析胎儿镜引导下激光血管凝固治疗双胎输血综合征的研究发现，所有病例均存在潜在的隐匿性血管交通支；另外凝固绒毛膜表面所有可见的血管吻合支似乎足以治疗TTTs，但不能除外胎盘小叶深部存在相连的隐匿性血管交通支，这些可能对双胎间输血造成一定的影响[9]。本研究前壁胎盘的胎儿存活率高于后壁，前壁手术时间较后壁短，可能与术中胎盘及血管暴露困难，导致手术难度增大、激光凝固吻合血管不彻底、胎盘小叶深部存在相连的隐匿性血管交通支有关。

3.4术后并发症及分娩时间

目前胎儿镜下SLPCV术是TTTs的最佳治疗方法，但如何预防术后并发症是该项技术的主要挑战。研究显示进行胎儿镜下SLPCV术的患者，分娩孕周约为29～33周，分娩孕周的差异可能与手术操作的经验、样本数、患者的选择及其他因素有关。皇家妇产科学会(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG)单绒毛膜双胎的处理指南(2016)推荐，26周前并发TTTs且经过治疗的单绒毛膜双胎妊娠应该在妊娠34+0～36+6周分娩。根据之前RCOG和英国国家卫生与临床优化研究所(National institute for Health and Care Excellence,NICE)的指南，若可能提前分娩，应预防性给予孕妇类固醇激素，分娩方式可以个体化，但通常为剖宫产。本研究分娩孕周为19.43～34.57周，平均孕周为(28.56±5.74)，除外小孕周流产，全部为剖宫分娩，基本与文献报道相符。胎膜早破依然是胎儿镜激光手术治疗TTTs的主要并发症，2015年的一项关于胎儿镜激光手术治疗TTTs后胎膜的组织学变化的研究可能解释一部分关联机制。此研究认为低渗引起的受体囊羊膜结构完整性的变化和无效的修复机制可能引起胎儿镜激光手术后胎膜早破进而导致早产率增高[10]。国外研究报道，TTTs激光治疗术后胎膜早破的发生率约在0～50%[11]。在激光手术之后，若很小的动脉-静脉吻合被漏诊，未完全纠正TTTs，将引起血红蛋白水平失衡，即激光后TAPS。Robyr等[12]的研究表明，激光后TAPS通常出现在激光手术后1～5周，应用选择性血管交通支凝固术后，TAPS发生率为16%。本研究术后PROM总发生率为36.36%(4/11)，TAPS总发生率为9.09%(1/11)，与上述报道基本一致。

双胎输血综合征经胎儿镜下胎盘血管交通支激光凝固术治疗临床效果可靠，能明显提高围产儿的存活率，是目前治疗TTTs首选。手术时机选择妊娠20周左右手术效果及预后较好。Ⅰ～Ⅱ期患者胎死宫内的发生率均低于Ⅲ期患者，因此对于确诊的TTTs患者应根据临床条件选择合适的治疗方式，及早干预。前壁胎盘的胎儿存活率高于后壁，可能与术中胎盘及血管暴露困难、术后胎盘小叶深部存在相连的隐匿性血管交通支、本文样本量较小有关。术后胎儿存活率可能与术中吻合支血管处理是否彻底有关，因此术中对于小的动脉-动脉吻合支是否需要部分保留尚需进一步研究。