侧方非功能区入路切除功能区脑胶质瘤*

孙建军 陈素华 尹晓亮 陈 新 杨辰龙 于 涛 马千权 杨 军 常 青 田素青 马长城 韩芸峰 刘 颖 吴 超

(北京大学第三医院神经外科 北京大学医学部精准神经外科与肿瘤研究中心，北京 100191)

尽可能大范围切除胶质瘤组织以及其周围的水肿带，是有效治疗脑胶质瘤的首要手段[1～4]。但涉及到功能区胶质瘤，扩大切除胶质瘤组织和周围的水肿带，会造成患者失去部分肢体运动、感觉，或语言和视觉，或正常情感和记忆功能，即使稍加延长存活期，也是没有生活质量的生存[5～15]。如能保留患者功能区皮层，尽可能保护患者残存的神经功能，结合放、化疗等综合治疗措施确保一定时长高质量的存活状态也许是最佳的选择[11～13，16，17]。2018年8月～2019年12月，我们采用侧方非功能区入路治疗36例功能区脑胶质瘤，探讨该入路切除肿瘤的效果和安全可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男18例，女18例。年龄8～74岁，(48.5±15.2)岁。首发症状：头痛9例，头晕2例，间断黑朦和视力下降2例，阵发癫痫1例，运动或命名性失语等言语功能障碍7例，记忆力下降1例，昏迷2例，肢体无力8例，肢体活动不利3例，偏瘫1例。病程1～1460 d，中位数30 d。常规神经功能查体：双侧肢体肌力下降3例(1例四肢肌力1级，1例双上肢肌力0级、双下肢肌力3级，1例双上肢肌力2级、双下肢肌力1级)，偏一侧肢体肌力下降9例(1级肌力1例，2级肌力1例，3级肌力1例，4级肌力6例)，偏瘫2例，即肢体运动功能障碍共14例(其中5例伴发运动性失语)；5例失语(单纯运动性失语3例，单纯命名性失语2例)；复视、视力下降或偏盲等视放射功能障碍4例；肢体感觉障碍1例；无特殊异常12例。肿瘤部位：额叶运动区侵及胼胝体11例，额内囊前支5例，额颞3例，额鞍区1例，额顶7例，顶(枕)叶4例，三角区1例，丘脑2例，颞后2例。累及双侧和中线4例，右侧18例，左侧14例。强化肿瘤容积0.03～91.49 cm3，中位数19.3 cm3，包括水肿带内的全部肿瘤组织容积3.85～407.48 cm3，中位数92.8 cm3。弥散张量成像(diffusion tensor imaging,DTI)提示：12例肿瘤在中央前回下，7例肿瘤与额下回后部相毗邻，2例肿瘤将视放射挤偏移，11例肿瘤压迫胼胝体内的横行纤维束，4例未行DTI扫描，但应用虚拟现实技术。经纵裂镰旁入6例影像学显示肿瘤与矢状窦相隔一定距离。

病例选择标准：术前影像学评估提示为脑胶质瘤可能，肿瘤生长部位毗邻脑内感觉、运动区皮层，运动性、命名性、视觉性语言中枢，基底节区，视觉皮层等功能区结构，与脑内关键功能性神经纤维束关系密切，术中切除肿瘤过程中稍有不慎就会对关键神经纤维束和功能区脑皮层造成损害。

1.2 方法

综合术前全部影像资料进行全面评估后，采取侧方避开功能区皮层的手术入路,避开功能区皮层和重要神经纤维束，将全部术前影像输入导航系统，做出前述原则性的计划。胶质瘤所在功能区脑叶毗邻大脑镰、小脑幕、颅底等自然间隙，利用脑叶旁自然间隙进入(17例)；胶质瘤所在功能区脑叶离上述自然间隙较远，选择邻近的非功能区脑沟回进入(17例)，然后在功能区皮层下斜行插入，切除功能区脑胶质瘤；胶质瘤处于功能区皮层的核心位置，周围没有非功能区脑皮层或者自然间隙，选择在功能区皮层沟回间深入(2例)，然后从侧方进入胶质瘤组织中。根据术前的导航计划，采取上述3种入路方式之一，以相对最短径路设计切口。按常规开颅程序取下骨瓣，打开硬膜。显微镜下黄荧光指引下，沿最短径路的脑沟回间或者紧贴幕缘和脑镰的侧方白质进入，找到脑胶质瘤周边的水肿带。严格沿水肿带周边将胶质瘤组织尽量整块切除，切除过程中注意保护穿经的主要动脉和皮层表面的粗大静脉结构。切除肿瘤组织后的空腔以速即纱和凝胶海绵充分止血。不放引流，如硬膜有受累表现，可用人工硬膜予以扩大成形硬脑膜，从而隔绝硬膜外供血，降低肿瘤复发几率。

术后复查增强MRI，以强化肿瘤病灶和水肿带内病灶作为评估切除率和切除程度的指标，切除率=(术前-术后)/术前(强化肿瘤组织容积或水肿带内肿瘤组织总容积)。切除率99%以上为全切，95%～99%为近全切，85%～95%为次全切，85%以下为大部切除。

术后3周左右，患者切口状况予以外放射治疗，同时配以小剂量替莫唑胺化疗。放化疗同步约42次。同步放化疗后，休息20 d，再行单药化疗，足量单药化疗6个疗程，即经典的1+6模式。如果治疗效果良好，脑胶质瘤无复发或播散并造成脑疝等危及生命的后果，进入后续巩固治疗阶段，即4个小剂量单药替莫唑胺化疗阶段。如果复发或者播散肿瘤组织造成脑疝等不良后果，可考虑再次手术清除复发或播散的肿瘤组织。术后电话或微信沟通跟踪随访患者近况，进行神经功能评分并记录在案。

2 结果

2.1 手术切除程度和术后状况

术中导航计划时间20～30 min，手术时间(从切皮到缝皮结束)90～155 min，平均115 min。开关颅出血量30～100 ml，备有自体血回输；切除肿瘤过程出血量20～60 ml，不可进行自体血回输。利用脑叶旁既有间隙进入，包括从镰旁、颅底等间隙进入共17例(图1)；利用附近非功能区脑沟回进入，包括额前、颞前、三角区和经岛叶等入路，共17例；局部功能区皮层侧方进入2例。显微镜下全切26例，近全切4例，次全切5例，大部切除1例。术后病理：胶质母细胞瘤24例，星形细胞瘤Ⅰ级4例，星形细胞瘤Ⅱ级2例，少突胶质细胞瘤Ⅱ级2例，间变形胶质瘤Ⅲ级4例。术后出现切口积液6例，抽液和加压包扎等对症处理后好转。术后神经功能格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale,GOS)5分30例，4分6例。术前14例肢体运动功能障碍者(包括2例偏瘫)：术后2周内偏瘫3例，其中1例新发；术后2周内肢体肌力较术前升高1～2级10例。术前8例运动性失语，术后2周内从简单吐字到成句表达5例。

图1 女，55岁，头晕2个月 A.CT示左侧丘脑旁低密度病变；B.MRI T1相左侧丘脑旁等、长T1信号脑内病变；C.无明显增强表现；D～F.保守观察3个月后再次复查MRI，左侧丘脑旁脑内占位无消散迹象，出现部分强化表现, 不能排除脑胶质瘤(D.轴位，E.冠状位，F.矢状位)；G.颞下入路手术切口；H.术中抬起颞叶逐步释放脑脊液；I.从侧方“峭壁“挖除脑胶质瘤；J.术后当天CT示肿瘤切除后局部空腔状态；K.有核分裂相，部分病理血管成型，考虑星形细胞瘤Ⅱ级(HE染色 ×100)

2.2 随访情况

36例随访4～20个月,平均11个月。3例术后2周内偏瘫，肢体肌力恢复至4级和5级。3例术后2周内遗留运动性失语，言语表达进一步恢复2例。癫痫继续发作2例。肿瘤复发8例(首次术后6～8个月发生)，复发后再次手术4例。3例分别于首次手术后11、12、18个月发生继发中线播散。1例原发性胶质母细胞瘤未能进行有效的放化疗，术后11个月死亡，且6-氧-甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶阴性和异柠檬酸脱氢酶-1(isocitrate dehydrogenase 1, IDH1)野生型。

3 讨论

手术切除肿瘤组织是胶质瘤综合治疗的首要措施[10，13],Glenn等[14]提倡尽可能大范围的定边界切除脑胶质瘤组织和周边水肿带，直到切缘干净无肿瘤细胞为止[15]。但对功能区皮层覆盖下的脑胶质瘤，如果扩大切除肿瘤组织和周围的水肿带，会造成患者失去部分肢体运动、感觉，或失去语言和视觉，或失去正常情感和记忆功能，丧失部分生活质量[5～15]。我们赞成保留患者功能区皮层，保护患者残存神经功能的手术策略[16～18]，其中包括术中唤醒、电生理监测辅助的定位手术[15,19]。但考虑到术中唤醒和定位操作耗时较长，且对手术麻醉有较高要求[20，21]，我们探索侧方非功能区手术入路切除功能区脑胶质瘤。

侧方非功能区入路是采取“迂回”的方式，利用脑胶质瘤所在功能区脑叶旁的镰旁、颅底等天然间隙，或者借道附近非功能区脑沟回迂回进入，避开直接接触功能区脑皮层。利用自然间隙进入，前提条件是胶质瘤所在功能区脑叶毗邻大脑镰、小脑幕、颅底等自然间隙，设计的手术切口可打开和内含胶质瘤组织的功能区脑叶所毗邻的颅底或镰旁间隙，选择镰旁、额前、额底、颞前以及颞下入路向后方和深方迂回进入胶质瘤组织中，有效保护功能区脑皮层。如果胶质瘤所在功能区脑叶离上述自然间隙较远，需要选择邻近的非功能区脑沟回进入，然后在功能区皮层下斜行插入，切除功能区脑胶质瘤。如果胶质瘤处于功能区皮层的核心位置，周围没有非功能区脑皮层或者自然间隙，需要直接面对功能区脑皮层时，那么选择在功能区皮层沟回间进入胶质瘤组织侧缘，以拐弯方式掏除胶质瘤组织，尽量避免损伤功能区脑皮层。本组36例功能区脑胶质瘤，采取利用脑叶旁间隙、附近非功能区脑沟回和功能区皮层侧方进入3种方式，在手术操作上，有时会“迂回”和“绕远”，但在临床实际效果上，却能最大程度的保护功能区皮层。再利用围手术期DTI和虚拟现实技术，术中导航指引避开损伤重要的神经纤维束。

在保证功能区皮层和重要纤维束不造成损害的前提下，尽可能多的切除肿瘤组织，在从非功能区侧方入路切除胶质瘤组织后，有残存功能的皮层和纤维束会再次恢复正常功能，本组14例术前出现肢体肌力下降，术后2周内恢复10例，术后3个月进一步改善3例；8例术前出现运动性失语，术后2周内言语表达恢复5例，术后3个月进一步改善2例。术后再辅以分子检测指导下的放化疗措施，实际临床治疗效果良好。本组胶质母细胞瘤的复发在术后6～8个月，存活期11个月，星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤Ⅰ～Ⅱ级，以及Ⅲ级的间变性胶质瘤还无复发和死亡的病例。这些数据都不低于脑胶质母细胞瘤文献[1～14,21]报道的平均水平。

为保护残存的神经功能，采取侧方非功能区入路切除功能区胶质瘤，术后辅以分子检测指导下的放化疗等综合治疗措施，患者神经功能得以有效保护和改善的基础上，存活期并不短。这样的手术入路措施，可保证功能区胶质瘤患者既有生活质量，又有等量的生存时长，安全、可行和值得推广。