吲哚菁绿荧光血管显像技术在单孔腹腔镜巨结肠根治术中的应用*

徐晓钢 曾纪晓 刘 斐 兰梦龙 陶波圆 朱德力

(广州医科大学附属广州市妇女儿童医疗中心胃肠外科，广州 510120)

先天性巨结肠(Hirschsprung’s disease，HSCR)是一种病变肠管神经节细胞缺如而导致便秘的消化道发育畸形，治疗主要是手术切除病变肠管并将正常肠管与保留的直肠边缘进行吻合。术后吻合口漏是最严重的并发症之一，原因主要与吻合口近端肠管血运欠佳或张力过高有关。因此，术中准确判断吻合口肠管血运情况至关重要，目前，主要靠术者肉眼观察肠管颜色及末梢血流情况来判断血运情况，缺乏相对客观证据，难免出错。在成人结直肠癌手术中，吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)荧光血管显像技术常被用来判断肠管血运情况并取得满意效果[1～3]，这种方法亦可应用于小儿腹腔镜HSCR根治术中。我科2019年11～12月以ICG荧光血管显像技术引导完成单孔腹腔镜HSCR根治术12例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男11例，女1例。月龄5～36个月(平均14个月)。体重6.0～17.5 kg，平均9.0 kg。临床表现胎便排出延迟、腹胀、顽固性便秘。钡灌肠可见典型狭窄段、移行段、扩张段。肛管直肠测压不能引出松弛反射波。

病例选择标准：HSCR诊断明确，患儿监护人知情同意。

1.2 方法

1.2.1 器械、设备 超声刀、3或5 mm常规腔镜操作器械，包括分离钳和抓钳；一次性四通道单孔腹腔镜trocar。荧光显像系统采用Stryker公司Pinpoint系统(内窥式荧光造影成像系统，型号PC9001)。ICG为25 mg 1支(丹东医创药业有限公司，批文号：国药准字H20055881)。

1.2.2 手术方法 气管插管静脉复合麻醉，取头低足高体位。主刀位于患者头侧。经脐部置入单孔多通道trocar，探查病变结直肠(狭窄段及扩张段)范围，取狭窄段肠壁全层一小块、扩张段与正常肠管交界处肠壁全层一小块送术中冰冻。抓钳提起乙状结肠，超声刀切开乙状结肠系膜，向下沿Toldt筋膜间隙游离移行段和狭窄段肠管至腹膜反折。保护好输精管、输尿管等盆腔器官，打开腹膜反折，超声刀紧邻直肠壁往下游离至盆底肌以下距离齿状线1 cm处。主刀更换位置至患者右侧，超声刀处理拟切除扩张段肠管2级血管，保留边缘血管弓。常规游离侧腹膜及脾曲，以保证吻合的肠管可无张力拖出至肛门外2～3 cm。长段型HSCR采用Deloyers法翻转升结肠。转会阴部牵开肛门，齿状线上0.5 cm以针状电刀环形切开直肠黏膜，分离1 cm后开始游离直肠全层至进入腹腔，无张力下拖病变肠管达正常肠管，肉眼预判血运良好处予浆肌层缝线标记拟定为吻合口处。腹腔镜下将拟吻合处肠管拖回腹腔，开启镜头近红外荧光模式，静脉注射0.2 mg/kg ICG(浓度为2.5 mg/ml)，约15 s后可见结肠系膜动脉荧光显色(图1A)，可见明显搏动，注药约30 s后荧光到达血运正常肠管最远端，此时血运正常肠管表面呈淡绿色。若原缝线标记为拟定吻合口处肠管边缘动脉、终末动脉荧光信号较强表明血流充沛，肠壁色泽呈淡绿色表明血运正常(图1B)，可拖出吻合(图1C)。若原标记处荧光信号较弱或无信号、肠壁未呈淡绿色，需重新选择近端血流信号较强处定为吻合点并缝线标记(图2)，注意保持肠管须无张力下拖。腔镜直视下将肠管拖出至标记处，切除远端肠管送病理检查，将近端肠管切缘与保留的齿状线上0.5 cm处直肠全层进行吻合。吻合结束后腹腔镜荧光模式下再次静脉注射0.2 mg/kg ICG，观察吻合口近端结肠血运情况，若良好可关腹结束手术。

图1 男，36个月，常见型HSCR A.静脉注入ICG后，见结肠边缘动脉、终末动脉显影，肠壁呈淡绿色，(a)为白光模式，(b)为黑白荧光模式，(c)为绿色荧光模式，(c)放大后为(d)；B.红线以上动脉荧光显影而肠壁呈淡绿色，表明血运良好，红线远端血运欠佳，吻合口应取红线以上；C.吻合后再次静脉注入ICG可见肠管终末血管荧光显影、肠壁呈淡绿色，表明血运良好 图2 男，28个月，长段型HSCR,行结肠次全切升结肠翻转(Deloyers术)，肠壁线结处为原定肉眼观察选定拟吻合点，荧光显影示红线以上肠管可见，血管显影提示血运良好，线结处未见血管显影，提示血运欠佳，吻合口应选择红线以上

2 结果

12例患儿行单孔腹腔镜HSCR根治术(Swenson)，术中均以近红外ICG荧光血管显像技术判断吻合口肠管血运是否良好。长段型6例(2例因肠管病变范围较长行结肠次全切除而采用Deloyers术)，常见型4例，短段型2例(短段型因近端肠管扩张严重而采用腹腔镜辅助)。手术时间110～315 min(平均175 min)。术中常规行直肠全层活检冰冻切片检查未见黏膜下及肌间神经节细胞。术中切除结直肠15～49 cm(平均25 cm)，其中1例因原定吻合口荧光血流信号较近端弱而往近端扩大切除1.5 cm结肠。无ICG过敏、吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血、急性肠梗阻、急性尿潴留、输尿管损伤、切口感染、尿道和阴道损伤等并发症。患者脐部外观满意，均无可视性手术后瘢痕。12例患儿术后随访6个月，所有患儿均恢复良好，均能自主排尿和排便。

3 讨论

ICG是美国柯达研究所1955年合成的一种近红外感光染料，静脉注入体内后，立刻和血浆蛋白结合，随血液循环迅速分布于全身血管内，高效率、选择性地被肝细胞摄取，又从肝细胞以游离形式排泄到胆汁中，经胆道进入肠道，随粪便排出体外。由于排泄快，一般正常人静注20 min后约有97%从血中排除，具有安全性高、毒副作用小、不参与体内化学反应、无肠肝循环、无淋巴逆流、不从肾等其他肝外脏器排泄的特点。ICG在近红外光照射下可发射荧光，经摄像仪器捕捉后可转换为可视图像，由于其在近红外光谱范围内的较强吸收和荧光特性及毒性小等优势，成为唯一被美国食品药品管理局(FDA)批准，临床使用的近红外光学成像对比增强剂[4,5]。基于ICG荧光血管显像技术的导航手术已被广泛应用于成人肝胆外科学、肿瘤外科学等领域[4,5]，但在小儿外科临床应用中尚处于起步阶段[6]。国外已有将ICG荧光血管显像技术应用于小儿胆道闭锁、胆总管囊肿、精索静脉曲张、重复肾、隔离肺、肝母细胞瘤等手术中的报道[6～9]，效果良好，无副作用，无过敏、休克等并发症。彭宇明等[10]2018年报道ICG荧光染色引导下切除小儿肝脏肿瘤1例。

HSCR的手术治疗原则为切除病变肠管，保留正常肠管进行低位吻合，吻合口漏是术后早期最严重的并发症之一，可导致盆腔脓肿、腹膜炎、感染性休克等严重后果，甚至危及生命[11]。HSCR术后吻合口漏发生率3.4%～13.3 %，随着国内外学者的深入研究并进行技术改进，吻合口漏发生率较前有所降低，但并不能完全避免。下拖吻合口肠管末端血运欠佳是吻合口漏的主要原因之一，保证良好的血运是避免吻合口相关并发症的关键。目前，对于肠管血运的判断尚无统一标准，主要靠术者肉眼观察吻合口肠管的颜色、切缘渗血及毛细血管的充盈情况来判断，这些检查方式多为主观判断，与术者经验直接相关，并不够客观准确，即使经验丰富的术者也有判断错误的可能。潘伟康等[12]报道105例小儿腹腔镜HSCR根治术，出现2例吻合口漏，考虑原因之一为患儿年龄较大而系膜脂肪丰富，术中难以精准判断系膜血管情况。ICG荧光血管显像技术是一种简单有效的评估肠管血运的方法，经静脉注射后，ICG能迅速与血浆蛋白结合并于血管中流动至肠系膜血管，经近红外光照射后可发射荧光，被荧光显像系统探头吸收后可转换为黑白或彩色图像，以此来判断肠管血流灌注情况。Kudszus等[1]2010年首次报道近红外ICG荧光血管显像技术在判断成人结直肠手术吻合口血供方面的应用，此技术现已成为成人结直肠外科领域的研究热点。在成人外科结直肠癌手术中应用ICG荧光血管显像技术判断吻合口肠管血运情况，选择血运良好肠管进行吻合，可有效减少术后吻合口漏的发生率[3,13,14]。在小儿外科中，ICG荧光显像判断肠管血运的技术已有报道但尚未普及。Iinuma等[15]2013年报道1例15岁肠扭转合并小肠坏死患儿术中应用此技术判断小肠血运情况，并认为与传统的临床评估相比，此技术能在术中及时提供更有用的肠管血运情况。Rentea等[16]2019年将此技术应用于12例泄殖腔畸形、HSCR术中判断肠管血运情况，这在小儿外科复杂结直肠手术中尚属首次。我们将这一技术应用于单孔腹腔镜HSCR根治手术中，以判断吻合口肠管血运情况。

腹腔镜下处理肠管系膜时，为确保肠管无张力下拖至肛门口，常需离断乙状结肠动脉、左结肠动脉甚至中结肠动脉等动脉主支，仅保留边缘动脉供血，因此，尤其要注意肠管血运是否正常。单孔腹腔镜操作空间小，对术者临床判断要求更高。部分大龄儿童因肠系膜脂肪较多，肉眼无法准确判断系膜血管血流情况。ICG荧光血管显像技术对于经验欠缺的术者来说是一种相对较好的补充，可助其快速、相对客观地判断肠壁血运情况。ICG是相对较安全的一种药物，可在术中多次注射使用，在人体静脉中最大用量为5 mg/kg[17]，但由于含有微量的碘，对于过敏体质的患者应慎用，必要时可予皮试。应用于肠道血运判断的ICG 剂量须<2 mg/kg，通常为0.1～0.3 mg/kg[18]。本组12例腹腔镜术中按体重静脉注射0.2 mg/kg ICG，15 s后肠系膜动脉即可荧光显像，注药30 s左右荧光信号到达血运正常肠道最远端，此时血运良好肠管系膜血管及肠壁终末血管可显示绿色荧光信号，肠壁呈淡绿色，以此来判断吻合口位置选择是否合理，注药2 min后荧光信号逐渐减弱，故应在1 min内做出判断。吻合后可再次注射ICG，观察吻合口近端肠管血运是否良好(图1C)，但因吻合口位置较低，只能观察到近端腹腔肠管，吻合口难以看到。本组1例长段型HSCR行升结肠翻转术(Deloyers术)时，术中荧光显示原定吻合口位置血运欠佳，遂往近端扩大切除1.5 cm结肠。本组无过敏、休克等不良反应，术后均恢复良好，无吻合口漏、吻合口回缩等短期并发症。

ICG荧光血管显像技术操作简便，效果显著，观察时间仅需1 min即可，并不会延长手术时间；药物便宜易得，不会明显增加手术费用；药品安全性高，观察肠管血运效果明显，可作为腹腔镜手术的一个补充，尤其对于初学术者，但也有局限性，因荧光显像需要特殊的设备。

总之，近红外ICG荧光血管显像技术在单孔腹腔镜HSCR根治术中安全、可行，能够快速、准确判断吻合口肠管血运情况，在一定程度上避免因吻合口肠管血运欠佳而导致吻合口漏，可作为结直肠手术的一个补充。