腹腔镜修补小儿腹白线疝：附12例报告

戴育坚 胡伟泽 陈 浩 郑辉明 刘 震 杨 帆 林鸿坡

(福建医科大学附属泉州第一医院小儿外科，泉州 362000)

白线疝是指因腹白线筋膜缺损而发生的疝，多发生于脐上至剑突下，也称为上腹疝，患病率低，约占儿童腹外疝的4%[1]，治疗多以开放手术为主。随着微创技术的快速发展，腹腔镜技术修补也取得了良好的效果[2～5]。我科2017年6月～2020年6月采用腹腔镜修补小儿白线疝12例，并使用胸普外科修补膜加强覆盖缺损，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男7例，女5例。年龄2～5岁，平均3.4岁。均有上腹部肿物，5例伴肿物区局部疼痛，无恶心、呕吐。平卧或触摸肿物后7例可缩小，5例可完全还纳腹腔，局部均无压痛。均经超声或腹部CT检查(图1)明确诊断为白线疝。白线缺损距脐2.0～6.0 cm，平均3.5 cm。疝环直径0.5～2.5 cm，平均1.65 cm。CT提示疝内容物均为腹膜前脂肪。

病例纳入标准：年龄<14岁，彩超或腹部CT提示白线疝缺损≥5 mm或伴有肿物区触痛，无其他疾病不能耐受麻醉。

1.2 手术方法

气管内插管全麻，头高足低平卧位。左锁骨中线平脐处横切口0.5 cm，气腹针穿刺建立气腹，压力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入5 mm trocar，腹腔镜引导下于左腋前线肋缘下1 cm、脐与左髂前上棘连线内上1/2～1/3处各置入一个5 mm trocar(图2)。镜下探查上腹壁，明确疝环缺损大小及疝内容物(12例均为腹膜前脂肪)，离断部分肝圆韧带后完整暴露腹壁缺损区(图3)，3-0可吸收线(薇乔)间断横行缝合关闭腹壁缺损(图4)。于缺损处皮肤正中点定位，并决定补片大小，将胸普外科修补膜(广东冠昊生物科技股份有限公司，国械注准20193131732)修剪至合适大小(四周缘比缺损大1～2 cm)，正中央预置2-0 PDS悬吊线后送入腹腔，预置线悬吊于腹壁初步固定补片，2-0 PDS线将补片固定于腹壁，补片至少超过缺损区四周1～2 cm(图5)。

2 结果

本组12例均在腹腔镜下顺利完成手术，无中转开放。手术时间100～160 min，平均121.3 min，术中出血<5 ml。术后6 h麻醉清醒后进食清流质，无明显疼痛，均未服用止痛药。术后2～3 d出院，无切口感染。随访1～36个月，平均17.7月，其中>12个月6例。无复发、肠梗阻等并发症，切口愈合好(图6)。

图1 术前CT显示腹壁缺损1.6 cm 图2 trocar分布(止血钳所指为疝缺损中点) 图3 腹壁缺损1.6 cm×0.5 cm 图4 关闭腹壁缺损 图5 补片加强覆盖 图6 术后1个月切口

3 讨论

腹白线疝病因可能为先天性发育不全或后天因素(如长期腹压增高、腱膜受到牵拉)所致，小儿发病多以先天性发育不全为主。其发病可分为2个阶段，第一阶段为无疝囊型，即腹膜外脂肪从白线裂孔疝出，第二阶段为有疝囊型，即突出的腹膜外脂肪把腹膜向外牵出形成疝囊，于是腹内脏器(大网膜多见)通过疝囊颈而进入疝囊。小儿腹壁较薄，家长多在早期扪及腹壁肿物或疝环，因此，小儿白线疝多数发现早。本组12例均为无疝囊型。

腹白线疝查体上腹部中线部位可触及肿块，肿块处腹壁缺损，部分可伴肿块处局部压痛，甚至恶心、呕吐及腹胀，此时需注意与阑尾炎、消化性溃疡或胆胰疾病相鉴别。超声检查对腹白线疝的诊断具有较好的临床价值，不仅可清晰显示肿块大小、位置、形态、疝内容物及有无疝囊，并且可以观察疝内容物随腹压改变而发生形态、位置变化，结合彩色多普勒血流信息，可协助判断疝有无绞窄。较小或早期白线疝由于仅有小部分腹膜外脂肪穿越白线缺损，容易漏诊甚至误诊为脂肪瘤[6]，必要时可行腹部CT检查，不仅可以发现隐匿的病变，而且能全方位显示白线疝的类型、疝囊颈、疝囊大小、疝内容物的成分以及并发症[7]。本组12例中，2例因疝环缺损小，彩超无法明确诊断，行CT检查明确诊断。

腹白线疝一经发现应尽早手术，传统方法为开放手术，多采用上腹纵行切口，创伤较大。腹腔镜技术广泛应用于小儿腹股沟斜疝的治疗[8]，对白线疝也有腹腔镜修补的报道。2006年，Albanese等[4]提出腹腔镜技术修补小儿白线疝，使用2个3 mm trocar，体内单手缝合腹壁缺损，需要比较熟练的腹腔镜操作技术，有时需要增加辅助操作孔完成手术。2014年，Babsail等[3]提出脐部单切口腹腔镜技术修补小儿白线疝，采用5 mm观察孔和3 mm操作孔，于白线疝体表投影处穿刺17号硬膜外针，两侧穿刺缝合关闭疝环缺损。单切口操作有时需要特殊的弯曲腹腔镜器械，在一般单位难以开展。2015年，Moreira-Pinto等[2]提出改良方法，观察孔仍在脐部，操作孔改为左外侧腹部，解决器械碰撞问题。张军等[5]提出经脐单切口腹腔镜修补白线疝，于脐旁置入5 mm观察孔及5 mm操作孔，术后切口美观，但单手缝合缺损需较长的腔镜学习曲线。上述学者均未使用补片加强覆盖缺损。成人白线疝中使用补片修补已成为常规术式[9～11]。小儿仍处于生长发育阶段，不能使用合成补片修补。生物补片在疝外科已广泛应用，包括儿童及成人各类疝的修补[12,13]。我们在关闭缺损的同时行生物补片加强，12例术后无复发及明显并发症。

关于术中操作，我们的经验如下：①左下腹操作孔对上腹壁操作相对困难，尤其是面对缺损下缘，愈靠近脐部，操作愈困难，因此不建议缺损下缘距离脐部2 cm以下的患儿行此术式。②使用悬吊技术，可以初步固定补片，并对补片覆盖范围进行初步估算。③对补片四周的固定，可采取经皮疝气针穿刺，腹腔镜内抓出体外、皮下打结固定完成；也可经皮疝气针穿刺后，针穿过腹膜及补片于腹腔内打结；或腹腔内置入带线针后，腹腔镜内将补片与腹膜缝合固定。④大部分缺损位于肝圆韧带与腹壁附着点，部分疝内容物为肝圆韧带脂肪组织，因此离断部分肝圆韧带。

本组12例均在腹腔镜下完成修补，具有以下优点：①术中可直视观察，明确疝内容物性质，是否与周围组织粘连，松解过程中是否损伤周围组织；②可探查是否合并脐疝或多发白线疝，可以同期处理；③不必分离腹壁肌肉层，手术创面小；④生物补片可诱导组织再生，促进胶原组织等胞外基质的形成，新生组织于缺损原位加强修补，理论上减少了复发的可能性，12例平均随访17.7月无复发。

当然，腹腔内置入补片可能引起补片排异反应、腹腔感染、肠粘连、肠梗阻甚至肠穿孔等并发症，但生物补片在成人腹壁疝修补中取得了较好的效果，腹腔内并发症较合成补片明显减少[14]。本组12例最长随访36个月，尚未发现严重并发症。

综上，使用腹腔镜修补小儿腹白线疝，关闭腹壁缺损的同时，生物补片加强修补，创伤小，并发症少，复发率低，安全有效。本组采用三孔腹腔镜手术，以后可将5 mm操作钳改为3 mm，甚至减至两孔完成手术。本组例数较少，随访时间短，远期疗效尚需更大样本量或多中心研究结果进一步明确。