关节镜下肩袖修复术后支具固定与早期锻炼对肩关节活动度恢复的影响

林耀兵

（罗定市人民医院，广东 罗定 527200）

0 引言

肩袖是负责肩部旋转的一组肌腱，俗称“旋转轴”，结构形似袖口而得名。肩袖损伤是引起肩关节疼痛及肩功能障碍（如肩关节不稳定、无力、活动受限）的主要原因，60岁以上人群中肩袖损伤高达60%以上。手术修复肩袖损伤是一项非常有效的治疗手段，关节镜的应用减少了手术创伤，加快了患者康复进程，但康复方法的选择并未形成共识[1]。目前，争论的一个焦点是早期锻炼与早期支具固定孰优孰劣，早期锻炼可防止肌腱粘连引起的关节僵硬，但可能影响肩袖愈合，而术后支具固定可避免修复部位微动对肩袖愈合产生的负面影响，然而延迟锻炼又会增加关节僵硬风险，影响肩功能恢复[2]。本研究比较了关节镜下肩袖修复术后支具固定与早期锻炼对肩关节活动度恢复的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取罗定市人民医院骨科于2019年7月至2021年5月收治的68例肩袖损伤患者为研究对象，其中男37例，女31例；年龄40～74岁，平均（56.21±8.17）岁；病程1～20个月，平均（9.84±4.56）个月；撕裂部位，优势肩40例，非优势肩28例。采用随机数字表法分为观察组和对照组各34例，两组一般资料及比较结果见表1。两组一般资料之间无统计学差异（P＞0.05），有可比性。本项研究已经我院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①患者经保守治疗至少1个月肩关节疼痛及功能障碍无明显改善；②经核磁共振MRI诊断为肩袖全层撕裂；③签署知情同意书，随访时间不少于半年。

1.2.2 排除标准

①既往患侧肩关节部位做过手术；②肩袖撕裂超过5cm；③合并盂肱关节炎、盂唇损伤、臂丛神经损伤；④术前肩关节僵硬。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法

两组患者均采用全肩关节镜下双排缝合桥技术治疗。全麻，沙滩椅体位，后侧入路置入关节镜，清理关节腔及肩袖组织，暴露足印区，根据肩袖撕裂情况确定进针点，穿线打结，置入锚钉。若肩峰下有撞击，则施行肩峰成形术。

1.3.2 术后康复

对照组术后采用肩外展枕固定患侧肩关节6周。在肩关节外固定支具固定下，肩关节只能做被动划圈、钟摆运动，活动肘、腕的关节以及手。术后第7周后撤去支具，患侧肩关节做多方向的被动运动，术后第9～11周后转为主动运动，术后第12～15周肌力抗阻训练。

观察组术后第1～2周患侧肩关节做划圈、钟摆等多方向被动运动（限制在肩平面以下），以及肘屈伸及腕、手的主动活动。术后第3～4周在辅助器具帮助下做主动助力训练，逐步扩大肩关节活动范围。术后第5～7周主动活动肩关节。术后第8～11周肌力抗阻训练。

1.4 观察指标

（1）视觉模拟（VAS）评分，满分10分，0分无痛，1分到10分轻微痛到剧痛。

（2）肩关节活动范围，包括前屈活动度和外旋活动度。

（3）UCLA肩关节功能评分，包括疼痛（10分）、功能（10分）、主动前屈活动度（5分）、前屈肌力（5分）和患者满意度（5分），满分35分，分数越高越好。

（4）肩袖再撕裂情况，以末次随访MRI诊断结果评价再撕裂率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0软件处理数据。计量资料组间比较行独立样本t检验，组内各时间点比较行重复测量方差分析，计数资料比较行卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAS评分比较

组内比较，两组不同时间点之间VAS均存在显著差异（P＜0.05）；术后3个月和6个月VAS明显小于术前（P＜0.05），术后6个月VAS明显小于术后3个月（P＜0.05）。组间比较，两组术前、术后3个月VAS差异不显著（P＞0.05）；观察组术后6个月VAS明显小于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者VAS 评分比较（±s，分）

表2 两组患者VAS 评分比较（±s，分）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与同组术后3个月比较，#P＜0.05。

2.2 两组患者肩关节活动度比较

组内比较，两组不同时间点之间前屈活动度和外旋活动度均存在显著差异（P＜0.05）；术后6个月前屈活动度明显大于术前和术后3个月（P＜0.05）；两组术后6 个月外旋活动度明显大于术后3 个月（P＜0.05），对照组术后3个月外旋活动度明显小于术前（P＜0.05）。组间比较，两组术前前屈活动度和外旋活动度差异不显著（P＞0.05），两组术后6个月外旋活动度差异不显著（P＞0.05）；观察组术后3个月的前屈活动度和外旋活动度明显大于对照组（P＜0.05），观察组术后6个月前屈活动度明显大于对照组（P＜0.05）。见表3和表4。

表3 两组患者前屈活动度比较（±s，°）

表3 两组患者前屈活动度比较（±s，°）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与同组术后3个月比较，#P＜0.05。

表4 两组患者外旋活动度比较（±s，°）

表4 两组患者外旋活动度比较（±s，°）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与同组术后3个月比较，#P＜0.05。

2.3 两组患者UCLA评分比较

组内比较，两组不同时间点之间UCLA评分存在显著差异（P＜0.05）；术后3个月和6个月UCLA评分明显高于术前（P＜0.05），术后6个月UCLA评分明显高于术后3个月（P＜0.05）。组间比较，两组术前UCLA评分差异不显著（P＞0.05）；观察组术后3个月和6个月UCLA评分明显高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者UCLA 评分比较（±s，分）

表5 两组患者UCLA 评分比较（±s，分）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与同组术后3个月比较，#P＜0.05。

2.4 两组患者肩袖再撕裂情况比较

术后末次随访，观察组出现4例肩袖再撕裂（再撕裂率11.76%），对照组发生3例肩袖再撕裂（再撕裂率8.82%），两组肩袖再撕裂发生率差异不显著（χ2=0.159，P=0.690＞0.05）。

3 讨论

肩袖损伤占肩关节疾患的比例达17%～41%，已成为肩关节疼痛及肩功能障碍的主要病因[3]。目前，治疗肩袖损伤以手术治疗为主，但常规开放手术对患者创伤大，术后恢复慢，关节镜下袖修复术不仅能减轻患者疼痛，而且能加快术后肩关节功能恢复[4]。虽然也可以采用保守治疗，包括物理疗法、局部封闭、康复锻炼、非甾体类药物等[5]，但保守疗法对部分患者症状改善不明显，即使是年轻体壮患者亦有相当数量的肩袖损伤不能自愈[6]。良好的手术技术是术后肩关节功能恢复的重要保障，但术后康复治疗也是影响术后疗效的关键因素[7]。采用关节镜下肩袖修复术后康复治疗的主要方法包括术后制动、持续被动活动（CPM）、冷敷或冷冻疗法、水疗康复等[1]。术后康复治疗可促进腱-骨愈合，加强早期康复训练可促进肩关节功能恢复[8]。当前对选择早期制动或早期运动存在不同看法，黄成龙等[7]、郭绮琪[9]、郑银家[10]报道早期康复训练与延迟康复训练效果没有明显差别，刘旭等[2]报道早期康复训练与延迟被动运动都能促进肩关节功能恢复，但早期康复训练更有利于肩关节功能恢复。鉴此，本研究对关节镜下肩袖修复术后支具固定与早期锻炼对肩关节活动度恢复的影响作了进一步探讨。

本研究结果显示，两组术后3个月及6个月的VAS评分和UCLA评分均较术前有明显改善（P＜0.05），说明关节镜下肩袖修复术后支具固定与早期锻炼都能促进肩关节疼痛缓解和肩关节功能恢复。两组术后6个月前屈活动度均大于术前和术后3个月（P＜0.05），两组术后3个月外旋活动度均较术前有所减少，其中观察组变化不明显（P＞0.05），对照组明显减少（P＜0.05），两组术后6个月外旋活动度明显大于术后3个月（P＜0.05），说明关节镜下肩袖修复术后支具固定与早期锻炼基本上有利于肩关节活动度恢复。两组间比较，观察组术后3个月前屈活动度、外旋活动度明显优于对照组（P＜0.05），观察组术后3个月及6个月UCLA评分明显优于对照组（P＜0.05），说明关节镜下肩袖修复术后早期锻炼有利于肩关节活动度改善，但随时间延长，早期锻炼与支具固定效果趋近，产生这种情况的原因是术后支具固定一定程度上增加了肩关节僵硬发生率，随着康复训练开展而得到改善。观察组术后6个月VAS评分低于对照组（P＜0.05），这可能是先行康复训练改善了组织体液循环，减轻了炎症反应。两组再撕裂率无显著差别（P＞0.05），提示早期锻炼不会增加再撕裂发生率。

综上所述，关节镜下肩袖修复术后采用支具固定与早期锻炼均有利于肩关节功能改善，提高活动度，早期锻炼有利于加快肩关节功能恢复，并且不增加再撕裂发生率。