急性下肢深静脉血栓形成不同腔内减容方式的对照研究

郭沪龙，丁锐，李鸿君，刘丹，万立松

（安徽医科大学第三附属医院（合肥市第一人民医院），安徽 合肥 230011）

0 引言

下肢深静脉血栓形成(LEDVT)是指由于血液动力学改变而导致深静脉内血液凝固并阻塞静脉回流的疾病，通常会导致下肢浮肿，色素沉着，皮肤湿疹，静脉性溃疡等。肺动脉栓塞(PE)为最严重的DVT 相关并发症之一，其发生率约20%，5%以上的DVT 患者甚至因此导致死亡[2]。血栓形成后综合征（PTS）会严重威胁患者后期的生活质量，常因血栓早期清除不彻底，引起静脉高压合并症，大多数DVT 患者可进展为程度不一的PTS，其中静脉性溃疡占十分之一左右[3]-[4]。因此初期开通栓塞血管、有效减轻血栓负荷，对降低远期并发症发生率、改善病人生存质量尤为重要。

本研究选取了三个腔内减容方式: 导管接触性溶栓（CDT）、经皮人工血栓抽吸术(MAT) 以及AngioJet 机械血栓清除系统（ART），都可以尽早解除阻塞、改善静脉回流，从而达到缓解静脉高压的目的，并降低远期PTS 的发生率或PTS 程度[5]。本文通过对比不同减容手术的血栓清除效果、术中及术后相关并发症、治疗时间及费用（具体见表2）等多个方面，寻求更为合理的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 资料

收集我院2017 年6 月1 日至2020 年6 月经下肢静脉彩超或造影证实的30 例DVT（病程＜14 天），无明确抗凝溶栓禁忌症的患者临床资料。根据治疗方式不同：A 组为经皮人工血栓抽吸联合CDT 治疗，共15 例；B 组为AngioJet 机械血栓清除系统联合CDT 治疗，共5 例；C 组为仅行经皮导管接触性置管溶栓治疗，共10 例，将患者分成三组。三组患者的基本信息、致病因素见表1。

1.2 治疗过程

所有入组患者均先由健侧股静脉穿刺放置下腔静脉滤器（IVCF）；造影证实滤器位于右肾静脉以下，选择通过患侧腘静脉入路顺行穿刺。A 组：穿刺成功后，10F MPA 导管连接50mL 注射器，导管头端放置于血栓远端逐步向近端移动。造影提示血栓完全清除或连续2-3 次抽吸后残存血栓没有明显变化时终止手术。术中出血量尽量控制在300mL 左右，不应超过500mL。B 组：穿刺成功后，首先在导丝引导下将导管送至血栓段，开始喷射模式，对目标喷洒溶栓药物；20min 后调至抽栓模式，以平均lmm/s 的速度缓慢移动导管抽吸血栓2至3 次(为降低心动过缓及红细胞溶解等并发症发生率，尽可能保证单次抽栓时间＜240s)，结束手术时机同A 组。A、B两组抽栓结束后根据剩余血栓情况置入美国麦瑞通溶栓导管。C 组：根据血栓范围选择合适美国麦瑞通溶栓导管，予以UK 60 万～120 万U/d 持续灌注溶栓，同时肝素钠持续泵入。

表1 三组患者的基本信息、致病因素

三组依据是否伴有髂静脉狭窄或闭塞决定是否对髂静脉进行球囊扩张成形。

1.3 术后监测

严格动态监测（1 次/4h）凝血功能，及时调整肝素及尿激酶的持续泵入量。根据第三版深静脉血栓诊疗指南中推荐：纤维蛋白原（FIB）小于1.5g/l，减半UK 用量；小于1.0g/l，停用；肝素钠注射液的初次剂量为80～100 U/kg，继以10～20 U/（kg·h）持续泵入，根据动态复测的活化的部分凝血活酶时间（APTT）调整每小时泵入剂量，使增长到正常值的1.5-2.5 倍之间[6]；监测血小板，防止HIT 发生及溶血导致的肝肾功能损害；置管溶栓时长通常为3 到4 天，必要时可延长至5到7 天，当D-二聚体水平稳定后拔除导管。造影:术后定期复查造影，根据血栓清除情况，调整或拔除溶栓导管；通过复查下肢静脉彩超来评估下肢深静脉通畅情况；临床观察指标包括:患侧大/小腿周径、皮肤张力、远端动脉搏动，以及患者的小便颜色、量，有无重要脏器出血情况、穿刺点周围出血及感染等。

如出现下列情况时及时终止泵药或直接拔除溶栓导管:①复查造影时提示血栓彻底清除或仅残存少量血栓;②连续2 次以上造影见血栓情况没有明显改变;③发生了难以控制的大出血。

1.4 疗效评估及随访

手术疗效对比数据见表2，血栓清除率分级标准：血栓完全清除为Ⅲ级，超过50%为Ⅱ级，不足50%为Ⅰ级[7]。24h患肢消肿程度：治疗24 小时后对比治疗前后膝盖上/下15公分腿围的差值；术后正规抗凝治疗6～12 个月；每半年复查患肢静脉造影及临床症状，根据Villalta 评分评估PTS 程度[8]。

1.5 统计学方法

使用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，A、B 组间术中失血量用独立样本t 检验，三组间计量资料用单因素方差分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

除C 组中有1 例患者术中造影提示下腔静脉阻塞外其余患者均成功释放下腔静脉滤器。三组患者手术疗效及并发症对比见表2。出院时三组患者获临床成功（血栓清除超过50%）差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 三组患者手术疗效及并发症对比

所有患者围手术期未出现肾功能异常、肝功能损害及心律失常等。有5 例患者出现了留置鞘管周围有少量渗血，分别是A 组2 例，B 组1 例，C 组1 例，及时更换敷料并重新压迫后没有再次渗血情况发生。术后B 组1 例患者出现酱油色小便，对症补液利尿后好转。

3 讨论

经皮置管溶栓可快速清除血栓，减轻血管负荷，通畅静脉血流，从而避免了血栓损害深静脉瓣膜功能和减少PTS 的发生，但是治疗期间要求患肢制动，且伴随出血事件的发生，有部分文献中提出超过10%患者出现不同程度的出血[9]。体外持续置管，加大了穿刺点出血、感染的几率。本研究中主要讨论的两种机械血栓清除（PMT）治疗方式是在置管溶栓治疗基础上先清除血栓，再持续溶解残存血栓，各自拥有不同的优势。大腔导管血栓负压抽吸同样可以达到早期清除血栓目的，且对患者的经济要求相对低，但是手动操作导管会导致出血量不易掌控，以及破坏瓣膜功能、损害血管壁等，对术者的要求较高[10]。AngioJet 是应用伯努利原来从导管侧孔冲碎、溶解、回收血栓，简单、高效，已逐渐成为各大中心的治疗主流及研究热点。缺点是费用昂贵，难以普及，部分患者会引发红细胞破碎带来的血红蛋白尿、肾功能异常等并发症[11]。

本研究中30 例患者获得Ⅲ级血栓清除率有21 例（70%），疗效满意；A 组和B 组在血栓清除效果、肢体肿胀改善情况、相关并发症发生率等方面差异均无统计学意义，表明临床治疗效果相似，AngioJet 更加容易控制失血量（P＜0.05）。本研究中虽然C 组在置管溶栓治疗时长、UK 用量、住院时间等方面逊色于其他两组，但是半年后复查时Villalta 评分差异无统计学意义。多家临床治疗中心认为PTS 与残留血栓量直接相关，本研究C 组有1 例因下腔静脉阻塞直接影响血栓清除效果，在之后随访过程中证实为中度PTS，也印证了这一观点。所以为有效避免远期PTS 的发生需在血栓急性期时尽早清除负荷。本研究中A 组及B 组均未发生操作相关并发症如心律失常、静脉壁和静脉瓣膜损伤等，以及红细胞破碎导致的血红蛋白尿、抗凝、溶栓治疗引起的重要脏器出血等并发症，保障了治疗的安全性。

MAT 与ART 分别联合CDT 治疗急性下肢DVT 临床疗效及远期预后相似，MAT 与ART 清除血栓均优于单纯CDT治疗，目前国内尚缺乏不同PMT 治疗方式的横向对比数据，需评估患者治疗预期以及收入状况来合理选择。