替罗非班联用硝普钠对STEMI 患者PCI 术中无复流的影响

陈晴晴，程景林，李雪翔

（安徽医科大学第二附属医院急诊内科,安徽 合肥 230601）

0 引言

急性ST 段抬高型心肌梗死（Stsegment Elevation Myocardial Infarction, STEMI）的通常原因为: 在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠脉持续、完全闭塞[1]。急诊经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Transluminal Coronary Intervention，PCI)是STEMI 患者、包括老年患者的主要治疗手段，其能开通闭塞冠脉，使得心肌得以再灌注从而使濒临坏死的心肌存活或缩小坏死面积。理论上PCI 可改善心梗患者的TIMI 血流及预后[2]，然而开通闭塞冠脉后仍有部分患者病变靶血管血流仍未再通，甚而出现恶性心律失常、急性心力衰竭、休克及猝死等不良并发症，冠状动脉无复流为其中原因之一[3]。本研究选取近2 年内我科40 例PCI 术中出现无复流现象的STEMI 患者，探究经微导管冠脉内推注替罗非班及硝普钠和替罗非班及硝酸甘油，对无复流患者术后TIMI 血流、术中及术后7 天内不良并发症发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取安徽医科大学第二附属医院急诊内科 2018 年 01 月至 2020 年 01 月收治的PCI 术中出现无复流的STEMI 患者40 例，按冠脉内推注药物种类随机分为A、B 组，各20 例，A组冠脉内推注替罗非班及硝普钠，为观察组；B 组冠脉内推注替罗非班及硝酸甘油，为对照组。两组患者的性别、年龄及伴高血压糖尿病等一般性资料经统计学处理，P 值大于0.05，有可比性。

1.2 治疗方法

入院后询问病史、查体、完善心电图及心肌梗死标志物等相关检查，对于确诊STEMI 的患者，PCI 术前均常规予负荷量（阿司匹林0.3g、氯吡格雷300mg）药物嚼服，选桡动脉或股动脉为手术入路进行穿刺，后经动脉鞘管推注肝素3000U、介入治疗前再次按60U/kg 推注、随手术时间延长按1000U/h 推注。对PCI 术中出现无复流患者采用随机数表法均分为两组，各20 例，对照组经微导管冠脉内先推注替罗非班10ug/kg（2分钟内推完），后推注硝酸甘油 200ug；观察组首先同样方式给予相同剂量替罗非班，后冠脉内推注硝普纳300ug，3min 后再次行冠状动脉造影，靶血管TIMI 血流恢复3 级为有效，否则即表示无效。两组患者 PCI 术后均替罗非班（0.15ug/kg）持续静脉泵入24h，且术后常规予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、延缓心肌重塑等药物。

1.3 观察指标

1.3.1 TIMI 血流分级

0 级(无灌注)：闭塞血管远端无血流通过;

1 级(有渗透无灌注)：闭塞血管有部分造影剂通过，但未充盈远端血管;

2 级(部分灌注)：造影剂可完全充盈冠脉远端，但充盈及清除速度较慢;

3 级(完全灌注)：造影剂迅速完全充盈远端血管并迅速清除。

1.3.2 术中及术后不良并发症主要包括

低血压、恶性心律失常、再发心绞痛或心肌梗死、心力衰竭、死亡等。

1.4 统计学方法

应用统计学软件SPSS 23.0 对数据资料进行分析，计数数据用%表示，采用χ2检验；计量数据采用t 检验。P＜0.05 说明差异存在统计学意义。

2 结果

两组患者术前基础情况经统计学处理，P 值大于0.05，即无统计学差异，见表1；术前冠脉造影结果经统计学处理，P 值大于0.05，亦无统计学意义，见表2； 术后再次冠脉造影，TIMI 血流结果经统计学处理，P 值小于0.05，有统计学差异，见表3；术中及术后7 天不良并发症发生率经统计学处理，P值小于0.05，有统计学差异，见表4。

表1 两组患者PCI 治疗之前基本资料比较

表2 两组患者术前冠脉造影情况比较

表3 两组患者术后TIMI 血流结果

表4 两组患者术中及术后1 周不良并发症结果比较

3 讨论

当今社会急性心肌梗死发病率不断升高，其中STEMI 病情重进展快，对人民生命安全存在着极大的威胁[4]。PCI 是其首选治疗，能开通闭塞冠脉，挽救濒死的心肌，然而术中无复流的发生却影响了该治疗的效果[5]。在无夹层、血栓、冠脉痉挛及严重残余狭窄情况下，所有初次PCI 术中TIMI 血流 0-1级的患者均被视为无复流病例[6]。PCI 术中无再流现象并不少见，它可增加术后短期不良心血管事件的发生率[7]。

无复流的发生机制目前仍存在争议，一般认为其最主要原因为微血管的血栓栓塞、血管收缩、炎症级联激活及血小板聚集等[8,9],迅速改善微血管血栓栓塞、解除冠脉微血管痉挛可有效纠正无复流现象，改善预后[10]。

替罗非班是一种小的、非肽的、高度特异性糖蛋白IIb/IIIa (GPI)，是一种竞争性的血小板纤维蛋白原受体抑制剂，静脉给予时，其能够以剂量和浓度依赖的方式抑制体外血小板聚集[11]，早期使用替罗非班可减少术中无复流事件的发生率、改善PCI 后的心肌灌注[12]。一氧化氮能使血管阻力小动脉扩张，在微循环中的冠状动脉血流中起重要作用。硝普钠（NTP）是一种直接的一氧化氮供体，在微循环中不需要细胞内代谢来诱导血管舒张[13]且其半衰期短 ，无明显的低血压发生。而硝酸甘油主要作用于心脏外膜的大血管，使其扩张，对微循环的作用不佳。与心外膜痉挛不同，冠状动脉介入治疗期间无再流通常对冠状动脉内硝酸甘油反应不良，因为阻力小动脉不能像大的无阻力血管那样将硝酸甘油代谢成一氧化氮[14]。

硝普钠与替罗非班联用可有效改善微循环及扩张冠脉，从药理上分析对无复流现象有改善作用。目前国内外相关方面研究亦有许多支持该诊断。吴哲兵[15]等研究认为硝普钠及替罗非班冠脉内推注能有效改善急性心梗病人急诊PCI 术后无复流现象，减少术中及术后短期并发症发生率；血栓抽吸联合冠状动脉内注射硝酸甘油对 PCI 术后无复流现象作用有限，其临床意义有待商榷。林祺[16]等实验表明硝普钠与替罗非班冠脉内推注可显著降低PCI 术后无复流发生率,对心肌能够起到保护的作用。

本实验亦提示替罗非班与硝普钠联用于STEMI 患者急诊PCI 术中可改善其术后TIMI 血流、降低术中及术后短期并发症的发生率。但是本研究存在一些局限性，首先这是一个单一的机构研究，而且我们的样本容量有限。因此，本研究的结果需要在大队列和多机构研究中得到进一步证实。