内外推拿法结合关节松动术治疗颞下颌关节紊乱疗效分析

伍沃操

(中山市中医院，广东 中山 528400)

颞下颌关节紊乱病(Temporomandibular disorders，TMD)为临床常见病，以颞下颌关节(Temporomandibular Joint，TMJ)疼痛、张口活动受限、关节弹响、关节交锁等为主要临床表现，部分常伴有面部不对称、颞肌区头痛和精神心理问题等[1-2]。国内外多项研究发现[3-6]，本病好发于20～40岁青壮年，以女性居多，在体检中发现的TMD患病率平均约为50%，但其中只有约一半的患者就诊。虽然该病有自限性，但是如果重视不够，或治疗不当，部分患者症状可能出现持续或反复，甚至影响脸部外观形象，严重影响患者身心健康，降低生活质量及幸福感[7]。

虽然TMD发病率很高，但人们普遍对其重视程度不够，对治疗方案也未达成共识。为进一步研究推拿手法对TMD的治疗机制及作用，本研究参照现有资料[8]，改良并推出内外推拿手法结合关节松动术，并通过临床对照研究，观察其治疗TMD的疗效，现报道如下。

1 一般资料

选取2019年1月1日-2020年1月31日在中山市中医院康复科门诊就诊的76例TMD患者，按照随机数字表法将其随机分成内外推拿法结合关节松动术组(观察组)及常规推拿组(对照组)，每组各38例。观察组的男女比例为14∶24，年龄12～73岁，病程2天至10年余；按照病位分布，左侧患病20人、右侧患病16人、双侧患病2人。对照组的男女比例为16∶22，年龄14～76岁，病程5天至10年余；按照病位分布，左侧患病16人、右侧患病15人、双侧患病7人。两组患者一般资料(性别、年龄、病程、病位等)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 纳入标准

①符合TMD研究用诊断标准 (Re-search Diagnosis Criteria for Temporomandibular Disorders，RDC/TMD)[9]；②未参加其他正在进行的临床研究；③自愿参与并签署知情同意书，配合检查及治疗。

3 排除标准

①妊娠、备孕或哺乳期妇女；②合并其他系统严重疾病患者；③有严重焦虑、抑郁倾向或其他精神疾病的患者；④患有其他可导致TMJ出现痛、紧、响等症状的疾病，如：肿瘤、三叉神经痛、癔病、牙齿畸形等。

4 治疗方法

4.1 观察组治疗

4.1.1 外手法 依据患者症状及查体结果，以拇指或中指按揉双侧下关、颊车、听宫、太阳、翳风、风池、阿是穴等穴，同时于局部条索、结节等施以弹拨手法，每穴约1 min，最后点按双侧合谷穴1 min。

4.1.2 关节松动术 术者佩戴手套，用食指点按并轻轻弹拨口内翼内肌、翼外肌及颞肌肌腱，随后双手拇指及余四指分别固定于患者两侧后臼齿上及口外下颌底部，结合患者TMJ肌肉紧张及偏歪情况，对其进行长轴牵引约2 min，然后行前后及侧向滑动，以求松解局部肌肉痉挛，分离松动关节，使两侧关节趋向平衡。

4.1.3 内手法 摘掉手套后，再次以大鱼际或手掌按揉双侧面颊部，最后点按双侧合谷穴约30 s；以上手法力度以患者可以耐受为度。

4.2 对照组治疗

采用“4.1.1”“4.1.3”项下常规推拿治疗。治疗结束后，指导患者日常避免张口过大、咬硬物及长时间咀嚼，此外，每日对双侧颞下颌关节进行热敷约30 min。以上治疗1次/d，2周内共完成10次治疗后进行疗效评价。

5 疗效评价

5.1 评价标准

临床治愈：患者自觉症状完全消失，局部无压痛，关节开口度、咀嚼功能正常，弹响消失；显效：主、客观症状基本消失，开口度接近正常，仅有轻微弹响或张大口有不适感；有效：主、客观症状均有好转，但未能全部消失；无效：主、客观症状与治疗前无改变或加重[1]。

总有效=临床痊愈+显效+有效

5.2 评价方法

5.2.1 最大主动开口度(Maximum active mouth opening，MMO) 在患者主动开口到最大的位置时，用游标卡尺测量上、下切牙间的垂直距离。

5.2.2 疼痛评分 通过视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)评估患者疼痛值，分值为0～10分。

分别于第一次治疗前和最后一次治疗后进行测量。

6 统计学分析

7 结果

治疗前，两组患者VAS评分比较差异无统计学意义(P=0.39>0.05)，具有可比性；而两组间MMO值比较，存在显著统计学差异(P=0.01<0.05)。治疗后，两组间VAS评分及MMO值比较，均无统计学差异(P>0.05)；治疗后组间VAS评分差值比较，差异有统计学意义(P=0.04<0.05)，并且MMO差值比较，差异有显著统计学意义(P<0.01)。两组组内治疗前后各数据相比，均存在显著统计学差异(P<0.01)。总有效率方面，观察组总有效率为97.37%，略高于对照组(94.74%)，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗结果见表1-表3。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较 分)

表2 两者患者治疗前后最大主动开口度比较

表3 两组患者疗效比较 [n(%)]

8 讨论

颞下颌关节紊乱病属于祖国医学“颌痛”“颔痛”“颊车骱痛”“口噤不开”等范畴，其病因尚未明确，现主要考虑与先天、劳损、外伤、受寒、情绪等因素有关，因此出现局部经络不通、气血瘀滞、肌肉拘挛或松弛，继而出现疼痛、张口受限、弹响等症状。古籍有云：“腧穴所在，主治所在。”根据局部选穴原则，治疗以TMJ周围选穴为主：于多气多血之足阳明经中，选取下关及颊车，与手太阳经之末穴听宫一起组成主穴，同时配合经外奇穴之太阳穴及患处内外侧其他痛点所处之阿是穴，可疏通颞下颌部经气，活络止痛；此外，结合分属手、足少阳经之翳风及风池，加强祛风通络止痛之功；最后结合“面口合谷收”，远端选取手阳明经之原穴合谷，以治颌面之疾[10]。以指代针，于上述穴位上行按揉、弹拨等推拿手法，可有效激发穴位经气，进而起到疏经通络、行气活血、理筋止痛、松解粘连等作用；相比针灸，能更直接了解病位周围肌肉情况，松解筋结粘连，针对性更强，更容易操作及让患者接受[11-13]。

从现代解剖学上看，推拿手法主要针对TMJ周边的4块肌肉和2条韧带。TMJ周边4块主要肌肉包括：①咬肌：起于颧弓，止于下颌骨咬肌粗隆，颊车即定位于其咬牙时隆起处；②颞肌：呈扇形分布于颞窝，向下汇合止于下颌冠突，太阳穴即在其上；③翼内肌：起于翼突窝，走行于口腔内侧，连接至下颌角的翼肌粗隆，腔内治疗时常于此寻找阿是穴；④翼外肌：与上述3块闭口肌相反，为主导张口的肌肉，主要分两头，一头以蝶骨大翼的颞下面为起点，另一头则从翼外板的外侧面开始，经过下关穴所处的下颌切迹，止于髁突颈的关节翼肌窝。而TMJ周边常用的2条韧带包括：①侧方韧带：主要在下颌骨髁突处可触及，听宫穴即在其后；②后方韧带：起于茎突，翳风穴即分布其上，向下止于下颌角和下颌支后缘[14-15]。在TMJ周围行按揉、弹拨等手法，可以缓解局部肌肉痉挛，同时增加血运，加快炎症因子消退，促进组织修复，最后达到“筋柔而骨正”的效果，改善其痛、紧、响等症状[16]。

关节松动术是一种广泛应用于骨关节疾病的康复治疗手段，主要分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，分别用于缓解疼痛及改善关节活动功能等。本研究主要采用Ⅲ、Ⅳ级手法，运用长轴牵引可打开TMJ间隙，拉长挛缩的肌肉，然后行前后、侧向滑动手法以调节双侧关节软组织松紧平衡，纠正关节间的相对位置关系，增加其活动度及促进其维持正确运动模式[17-18]。

本研究通过观察内外推拿法结合关节松动术对TMD疼痛、主动开口度等症状的疗效，将其与常规推拿治疗组相比较，结果提示两种方案均可有效改善上述症状，且内外推拿法结合关节松动术的总有效率优于常规推拿。虽然两组间治疗后VAS评分无明显差异(P=0.05)，但将两组均值对比发现，治疗前观察组比对照组大(2.89>2.71)，而治疗后则相反(0.66<0.95)，即观察组患者治疗前后疼痛程度变化更大，且两组间差值对比有统计学意义(P=0.04<0.05)，因此可认为，内外推拿法结合关节松动术对TMD患者疼痛程度改善较常规推拿治疗更有效。而治疗前两组患者MMO值差异明显(P=0.01<0.05)，且治疗后无统计学差异(P=0.32>0.05)，理论上不存在可比性，但是，与其VAS变化同理，观察组与对照组MMO均值比较从2.82<3.09变成3.50>3.43，说明经治疗后观察组MMO改善程度更大，而且对比两组间MMO差值，提示有显著的统计学差异(P<0.01)，说明内外推拿法结合关节松动术对TMD患者最大主动张口度改善较常规推拿治疗更明显。

不过，本研究尚存在不足，导致数据分析时存在基线不一致、结果不尽完美等现象，如：①未能做到双盲分组，所有入组患者治疗、数据采集处理等均为作者一人，不排除主观因素导致结果偏差；②样本量不够大，未能更好地反映疗效；③评价方法不够客观，且评价指标未能覆盖TMD诸如弹响、张口偏歪等症状改善情况；④未进行随访以评价远期疗效。今后的研究将针对以上情况加以修正，为临床工作提供更有说服力的参考依据。

综上所述，推拿对TMD疼痛、张口受限等症状疗效确切，不过内外推拿法治疗范围更全面，结合关节松动术所具有的止痛及松动关节作用，疗效更佳，且操作简便、有效率高、患者容易接受，值得进一步推广应用。