祛湿通痹方熏蒸治疗膝关节骨性关节炎临床观察

杨远林，朱君军，周荣斌，吴德梅，廖 军，冯 勇

(重庆市涪陵区中医院 骨伤科，重庆 408000)

膝关节骨性关节炎是因膝关节软骨退变、骨质增生导致的慢性骨关节疾病，多见于中老年，表现为关节疼痛、活动受限，病程较长时可见关节畸形[1]。目前尚不清楚其发病机制，学者多认为与创伤、肥胖、代谢、衰老、炎症及遗传等因素相关[2]。近年来，随着我国人口老龄化的发展趋势，膝关节骨性关节炎的发病率也在增加，由其引起的膝关节疼痛、畸形、功能障碍等症状，严重影响中老年人的生活质量[3]。膝关节骨性关节炎具有较高的发病率和致残率[4-5]，给社会和个人带来了沉重的经济负担[6]，但目前该病尚无彻底治愈的方法，其主要治疗目的是延缓病程进展，缓解临床症状，改善膝关节功能以及最大程度减少或避免畸形，常用的非甾体类药物虽然有一定效果，但不良反应也较多[7-10]。张建环等[11]认为非甾体类药物只能短期缓解症状，长期疗效不佳。“祛湿通痹方”是我院名中医李滨主任中医师经数十年临床研究创制的经验方，该方根据中医肾主骨、肝主筋理论，以及膝关节骨性关节炎发病根源在于“肝肾亏虚、脏腑功能失调”为组方依据。本研究采用“祛湿通痹方”熏蒸治疗膝关节骨性关节炎80例，通过“膝关节骨性关节炎症状及功能评估量化评分表评分”评价其临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院住院部2014年7月-2016年2月收治的160例膝关节骨性关节炎患者，将其随机分为治疗组与对照组，各80例。其中治疗组含男20例、女60例，年龄40～83岁，病程1个月至20年。对照组含男25例、女55例，年龄40～83岁，病程1个月至20年。两组一般资料(性别、年龄、病程)均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照美国风湿病学会(ACR)和中华医学会骨科学分会制定的《骨关节诊治指南(2007年版)》制定：①近30天内出现反复膝关节疼痛；②(站立或负重位)DR片示膝关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节周缘骨赘形成；③穿刺膝关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2 000个/mL；④中老年患者(≥40岁)；⑤膝关节晨僵≤3 min；⑥膝关节活动时有骨摩擦音(感)。

综合临床、实验室及X线检查，符合以上①、②条或①、③、⑤、⑥条或①、④、⑤、⑥条，可诊断为膝关节骨性关节炎。

1.3 纳入标准

①第一诊断为膝关节骨性关节炎的患者；②年龄在40岁以上；③经本院伦理委员会批准，受试者自愿并签署知情同意书；④受试者对研究有良好的依从性。

1.4 排除标准

①合并有需及时治疗、危及生命的原发性疾病；②妊娠及哺乳期妇女、精神病患者；③类风湿因子、血尿酸阳性者；④肿痛关节皮肤有破溃者，膝关节有明显外伤史者；⑤膝关节有明显内、外翻畸形者；⑥正在接受对本研究有影响的其他治疗的患者；⑦需行外科手术治疗者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 治疗组和对照组患者均首先进行基础治疗，包括非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包括：①患者宣教：减少膝关节负重活动、控制体重、膝关节功能训练、股四头肌肌力锻炼等；②物理治疗：TDP、中频、微波等治疗；③行动支持：护膝、下肢矫形支具、矫形鞋等。药物治疗包括：①局部药物治疗：依托芬酯凝胶外用，3次/d；②全身药物治疗：双氯芬酸钠缓释胶囊(批准文号：国药准字 H10970209 0.1 g×12粒，生产企业：国药集团致君(深圳)坪山制药)0.1 g口服(饭后)，1次/d；大活络胶囊(批准文号：国药准字 Z19990044 0.25 g×36粒，生产企业：江西药都樟树制药有限公司)0.5g口服(饭后)，3次/d；盐酸氨基葡萄糖胶囊(批准文号：国药准字 H20040036 0.75 g×20粒，生产企业：香港奥美制药厂)0.75 g口服，2次/d；③关节腔注射：玻璃酸钠注射液(批准文号：国药准字 H20000643 25 mg×1支、生产企业：上海景峰制药有限公司)25 mg膝关节腔注射，每周1次，3～5次为1个疗程。用药14 d。

1.5.1 治疗组治疗 治疗组在基础治疗后，加“祛湿通痹方”熏蒸治疗。祛湿通痹方组方：五加皮30 g，狗脊30 g，骨碎补30 g，千年健15 g，当归20 g，三棱20 g，莪术20 g，赤芍20 g，乳香10 g，川牛膝30 g，川续断20 g，红花15 g，淫羊藿15 g，没药10 g，羌活20 g，独活20 g，路路通15 g，伸筋草20 g，透骨草30 g，威灵仙20 g，佩兰20 g，海桐皮30 g，海风藤30 g，苏木15 g，艾叶15 g，细辛10 g，桂枝15 g。

熏蒸治疗：自备智能型中药熏蒸治疗仪(大连鹏达医疗器械有限公司，型号SZ-88)，将上述药物置入蒸锅内，加入4～5L水启动开关，调节治疗温度至45～55 ℃，预热满意后，将患膝放入熏蒸治疗仪治疗孔处，进行治疗，每日治疗1次，每次治疗30～40 min，14次为1个疗程，治疗1个疗程后评估疗效。

1.5.2 对照组治疗 对照组在基础治疗后，采用生理盐水熏蒸治疗：自备智能型中药熏蒸治疗仪(大连鹏达医疗器械有限公司，型号SZ-88)，将0.9%氯化钠100 mL置入蒸锅内，加入4～5 L水启动开关，调节治疗温度至45～55 ℃，预热满意后，将患膝放入熏蒸治疗仪治疗孔处进行治疗，每日治疗1次，每次治疗30～40 min，14次为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.6 观察指标

症状和体征观察：于治疗前及疗程(14 d)结束后，采用膝关节骨性关节炎症状及功能评估量化评分表进行评分，并分别记录。

1.7 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》：痊愈：症状及功能评估量化评分减少≥95%；显效：症状及功能评估量化评分减少≥70%，<95%；有效：症状及功能评估量化评分减少≥30%，<70%；无效：症状及功能评估量化评分减少<30%，关节活动无改变。

症状及功能评估量化评分根据“尼莫地平法”进行计算，即：(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

参照《中药新药临床研究指导原则》单项症状疗效评定标准：临床痊愈：症状消失，积分降至0分；显效：症状明显改善，积分降低2个等级；有效：症状有所改善，积分降低1个等级；无效：症状无改善或加重，积分未减少或有所增加。另外，对休息痛、压痛症状评分进行单独比较。

1.8 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，膝关节骨性关节炎症状及功能评估量化评分属计数资料，采用等级资料两样本比较的秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 膝关节骨性关节炎临床疗效比较

治疗组与对照组在1个疗程(14 d)后，膝关节骨性关节炎的临床疗效(通过症状及功能评估量化评分)相比，差异有统计学意义，表明治疗组疗效优于对照组。见表1。

表1 两组临床疗效比较 (n)

2.2 膝关节骨性关节炎休息痛症状评分比较

治疗组与对照组在1个疗程(14 d)后，膝关节骨性关节炎的休息痛症状评分相比，差异有统计学意义，表明治疗组疗效优于对照组。见表2。

表2 两组临床休息痛症状评分比较 (n)

2.3 膝关节骨性关节炎压痛症状评分比较

治疗组与对照组在1个疗程(14 d)后，膝关节骨性关节炎的压痛症状评分相比，差异有统计学意义，表明治疗组疗效优于对照组。见表3。

表3 两组临床压痛症状评分比较 (n)

3 讨论

骨性关节炎好发于人体负荷量、运动量大的关节中，以颈椎、腰椎、髋关节、膝关节较常发生，膝关节发病约占总发病的35%[12]。李宁华等[13]研究发现，我国膝关节炎患病率随年龄增长而升高，其增长速度在60岁以上明显加快。在国家标准《中医疾病诊疗术语·疾病部分》中，将“骨痹”规范为骨关节炎的中医病名，并且将“膝痹”规范为膝关节骨关节炎的中医病名。“膝关节骨关节炎”这一病名没出现在中医学中，但大量中医典籍都有类似“膝关节骨关节炎”的症状、病因病机及诊疗的记载，如《内经·逆调论篇》：“……肾者，水也，而生于骨，骨不生则髓不能满，故寒至骨也……病名日骨痹，是人当挛节也。”《素问·六节脏象论》：“肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋。”《素问·脉要精微论篇》：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”《中藏经》：“骨痹，乃嗜欲不节，伤于肾也。”《金匮要略·中风历节病》：“历节痛，不可屈伸。”从以上中医典籍中可以看出，膝关节骨性关节炎发病之根源在肝肾亏虚，正如刘映岐[14]所言：“膝关节骨性关节炎与年老体弱、外感风寒湿之邪相关，往往存在肝肾亏虚的证候。”肝肾亏虚型骨痹当以补肾壮骨、养阴柔肝补虚为治则[15]。“祛湿通痹方”中由“五加皮、狗脊、骨碎补、川断、川牛膝、千年健、淫羊藿、当归、红花、三棱、莪术、赤芍、乳香、没药、羌活、独活、路路通、伸筋草、透骨草、威灵仙、佩兰、海桐皮、海风藤、苏木、艾叶、细辛、桂枝”组成，方中补肾壮骨有五加皮、狗脊、骨碎补、川断、千年健，养阴柔肝补虚有当归、赤芍。

“祛湿通痹方”熏蒸治疗，属中医外治法。中医外治法的优点有使用方便、对日常生活影响小等[16]。《理瀹骈文》记载：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦内治之药；所异者，法耳。”阐述了外治法与内治法之间的关系。通过外治法，能使药物直达患处，如清代徐灵胎在《医学源流论》中描述：“用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤为有力，此至妙之法也”，说明了外治法的优点。陈华炎等[17]研究发现，药物外用后，可通过透皮吸收，不经消化系统消化酶的分解和破坏，直接通过皮肤各层组织将药效释放，从而促进循环吸收，使在局部组织器官内药物浓度明显升高，有利于药物对病变局部组织的药理效应，较内服有更直接的治疗作用。邵基新[18]也认为，中药熏洗治疗膝关节骨性关节炎，蒸汽中药物的有效成分可以进入皮肤，直接作用于膝关节周围软组织，从而更好发挥治疗作用。吕妮妮[19]采用“补益肝肾”中药封包治疗膝关节骨性关节炎，取得良好疗效。袁学峰[20]采用补肾中药联合透明质酸钠治疗膝关节骨性关节炎，采用Lysholm膝关节评分，发现补肾中药联合透明质酸钠治疗组的总有效率为95.83%，优于对照组(79.17%)，P<0.05。

本研究将膝关节骨性关节炎住院患者160例，随机分为治疗组与对照组。治疗组、对照组均先给予基础治疗；随后对照组采用生理盐水熏蒸治疗，治疗组采用“祛湿通痹方”熏蒸治疗。1个疗程后进行膝关节骨性关节炎临床疗效比较，结果治疗组优于对照组；1个疗程14 d后膝关节骨性关节炎的休息痛症状评分比较，结果治疗组优于对照组；1个疗程14 d后膝关节骨性关节炎压痛症状评分比较，结果治疗组优于对照组。本研究结果显示，祛湿通痹方治疗膝关节骨性关节炎疗效确切有效，具有较高临床应用价值，尤其值得基层医院推广应用。