中医类执业医师资格分阶段考试第一阶段实践考试调查问卷分析

李修娟，郑倩华*，周思远，余 阳，余 常，张 微，李 瑛

(1.成都中医药大学 针灸推拿学院/第三附属医院，四川 成都 610075；2.成都中医药大学教务处，四川 成都 611137；3.成都中医药大学 研究生院，四川 成都 610075)

执业医师资格考试是依据《中华人民共和国执业医师法》实施的行业准入考试[1]。2015年国家医学考试中心发布执业医师资格分阶段考试实证研究实施方案，执业医师资格考试拓展为两阶段考试[2]，第一阶段考试安排在大学第四学年末进入毕业实习前完成，第二阶段考试安排在本科毕业后一年进行。第一阶段考试成绩合格者可参加第二阶段考试，并成为能否实习、毕业以及申请住院医师规范化培训和临床医学硕士专业学位的重要条件[3]。第一阶段考试通过率也是检验高等院校本科教学水平的重要指标。本研究对成都中医药大学中医学专业及针灸推拿专业学生参加中医类执业医师分阶段考试第一阶段实践考试(后称“第一阶段实践考试”)的考前情况进行问卷调查，了解学生对本科阶段相关实践技能的学习效果与能力自评，调查学生对实践学习内容的需求，以期对本科阶段实践课程改革与建设提供帮助，不断提高中医类本科人才的培养质量。

1 资料与方法

1.1 调查对象

以成都中医药大学临床医学院和针灸推拿学院五年制及长学制学生为研究对象，向参加2017年、2018年和2019年中医类执业医师资格分阶段考试第一阶段实践考试的考生发放问卷518份，最终回收有效问卷427份。调查对象中包括中医学专业学生179人，其中5年制49人，长学制130人；针推专业学生244人，其中5年制120人，长学制124人；其他专业4人。其中2017年有98人，包括针推专业95人，中医学专业2人，其他专业1人；2018年有94人，包括针推专业85人，中医学专业7人，其他专业2人；2019年有235人，包括针推专业64人，中医学专业170人，其他专业1人。学生均已完成本科阶段所有科目的理论和实践课程。

1.2 调查方法

按照第一阶段实践考试内容，设计并发放电子问卷(问卷星平台)，共设有18个问题。问卷除收集被调查学生基本信息(如专业及学制)外，主要对以下几个方面进行调查：学生对第一阶段实践考试的了解程度、参与情况、实践能力自评及对学校目前开设的相关实践课程的评价和教学需求等四个方面，具体问题见表1。其中，第一部分题目评价学生对本考试的了解情况，为第1～4题。题目设置是为了评价学生对分阶段考试的了解程度，从而间接了解学生是否可能对考核内容和形式进行提前关注和复习；第二部分为第5～7题，调查学生对考试中相关实践能力的自评，从而了解学生对目前第一阶段实践考试内容的掌握程度和实际准备情况；第三部分为第8～11题，重点调查学生关于本科阶段技能类实践课程，尤其是针灸技能实验课程的评价；第四部分为第12～13题，评价学生对学校进一步开展实践教学课程的需求。

表1 调查问卷表主干内容

通过问卷调查，分析被调查者对实践能力的自评及对学校相关课程的评价两方面，为相关实践课程的改革与建设提供思路，进一步提高中医类本科人才的培养质量。在本问卷的调查中，笔者重点对针灸类实践技能考核相关内容进行了评价，以助针灸技能相关实践课程的改革。

1.3 统计方法

采用问卷星进行数据统计，并整理到Excel表格中进行分析，主要采用计数方式进行数据统计，并计算百分比。

2 结果

2.1 对考试的了解情况

调查结果发现，412位(96.5%)被调研者知道或听说过第一阶段实践考试，但262位(61.4%)被调研者不清楚或不知道第一阶段实践考试的具体内容及形式。其中2017年、2018年、2019年分别有59位(60.0%)、17位(18.1%)、89位(37.9%)被调研者清楚第一阶段考试具体内容及形式。260位(60.9%)被调研者表示愿意参加第一阶段实践考试。

2.2 对实践能力自评情况

关于学生对中西医临床实践能力的自评，中医学专业及针灸推拿专业学生均认为实践技能操作最为薄弱的环节为西医外科操作(79.0%)，其次是内科查体(75.0%)、病史采集及病历书写(71.0%)和中医基本操作(57.8%)(详见图1)。而在中医基本操作部分的针灸技能操作自评中，学生认为最薄弱的环节依次为腧穴定位(66.3%)、其他针灸疗法操作(如三棱针、皮肤针技术)(64.9%)以及毫针技术(48.9%)(详见图2)。中医学专业及针推专业学生对于实践技能操作自评的情况分别见图3、图4、表2和表3。

表3 针灸专业学针灸实践操作的最薄弱环节 [n(%)]

表2 针灸专业学生实践技能的最薄弱环节 [n(%)]

图1 学生实践技能最薄弱环节调查

图2 学生针灸实践操作最薄弱环节调查

图3 中医专业学生实践技能最薄弱环节

图4 中医专业学生针灸实践操作最薄弱环节

2.3 对开设课程的评价情况

对即将踏入临床的大四学生，学校安排了相关临床实践科目的岗前培训，包括西医内外科相关技术、中医针灸推拿操作技术、辅助科室检查结果解读与分析等培训项目。岗前培训各科目与第一阶段技能考试内容高度吻合，是学生相关实践课程的又一次复习。80.0%的被调查学生认为，目前学校开设的岗前培训针灸技能类操作内容对第一阶段考试有帮助。

2.4 对新增课程设置的需求情况

在学校现有课程及实践课程的基础上，404位(94.6%)被调研学生认为需要学校提供实践技能方面的针对性培训，其中2017年、2018年、2019年分别为93位(94.9%)、90位(95.7%)、221位(94.0%)。277位(64.9%)被调研学生愿意参加第一阶段实践考试相关科目的第二课堂(课外)训练，其中2017年、2018年、2019年分别为73位(74.5%)、70位(74.5%)、134位(57.0%)。

3 讨论

根据问卷结果可以看出，被调研学生对第一阶段实践考试的具体内容及形式缺乏了解。学生对西医外科操作、内科查体、病史采集及病历书写、毫针针刺及腧穴定位等实践能力自评不佳，然而这些操作却是临床工作中需要掌握的基本技能。学生认为实践技能操作中最为薄弱的环节依次为体格检查，其次为西医基本操作、病史采集和中医基本操作。在针灸相关技能中，学生认为最薄弱的环节依次是腧穴定位、其他针灸疗法操作以及毫针操作技术，且学生认为有必要进一步开设更具针对性的技能实践项目或课程。目前，中医本科的培养制度多为五年制，分为基础-临床-实习三个培养阶段，且培养模式较为固定单一，各中医院校流动交流少[4]。当前教育的实践教学环节尚显薄弱，未形成科学、规范、系统的实践教学体系，无法达到培养具有创新精神和较强实践能力的专业型中医人才的目标[5]。因此进一步加大实践教学课程体系建设力度，特别是分层次、分专业进行实践技能训练项目，是进一步提高实践课程教学质量、促进学生实践及临床能力提高的有力举措。

在新时期，高等中医药院校的首要任务是提高教学质量，培养具有中医思维、善于运用中医药方法及熟练使用中医药技术解决问题的高层次人才。院校如何搭建人才培养体系，特别是对实践能力的培养，是决定学校办学定位和课程设置等一系列问题的前提和关键。因此，国内中医高等教育院校对实践教学进行了积极的改革，并取得了一定成效。贵阳中医学院遵循“重思维、强技能”的中医人才培养要求，围绕早临床、多临床、反复临床的实践教学需要，提出培养具有较强传承能力、创新能力和实践能力的“三能”应用型人才的思路，构建了“123”实践教学共享平台[6]。辽宁中医药大学通过完善“四模块”岗前培训、重组实践教学内容、改革实践教学考核方法，建立以“一个目标、二条主线、三个阶段”为特色的中医临床实践教学体系，以提高临床实践教学效果[7]。成都中医药大学提出医、教、研结合的针灸教学体系，通过在医、教、研一体互动过程中提升教师的教学能力，加强专业课程与临床、科研的联系，从而提高教学质量[8]。研究表明，采用以学生为中心，PBL(Problem-Based Learning)与 CBL(Case-Based Learning) 相结合的临床实训授课模式可提高针灸实践教学的教学质量[9]。通过增加技能操作训练、临床基本手法教学、临床医院现场教学的学时可提高针灸技能操作的教学质量[10]。我校本科学习中开设了诊断学实验课和外科实验课，课程就内科查体、外科常用技术进行了实践教学，但是教学课程时间为18～24学时。而中医专业学生《针灸学》有54学时的理论课时，配套实践课程仅18学时，且包含了腧穴定位训练和刺灸法技能训练两个部分的所有训练，教学模式以传统的教师示范-学生练习-教师指导这种模式进行。学生反馈了实践课程学时及练习时间不足、教师示范看不清楚等问题。此外，学生反馈针灸实践课程开设时间主要是在大学二、三年级，如中医类专业学生是在第五学期进行针灸学实践，之后仅岗前培训有针灸操作环节。因此到第八学期的第一阶段实践考试时，相关技术操作要点遗忘严重。以上问题均真实反映了学生对实践教学课程内容的评价。

如今，在每门课程课时有限的情况下，如何保障实践教学质量，提高学生实践参与度，切身提高学生实践能力，以及提供更多渠道帮助学生开展实践项目训练显得格外重要。基于此，笔者认为应从以下五个方面对实验教学进行改进，以提高实践教学质量：第一，在课时有限的情况下，积极利用现代化手段，充分进行线上线下混合式教学，是促进学生自主学习和查漏补缺的一种重要方式。这就需要在课堂教学以外，补充以下几个方面的课程资源，包括标准实践操作演示视频、操作技术难点解说等媒体资源，满足学生视听结合、手脑并用的学习需要，有条件的应积极开发虚拟仿真实践模拟教学项目，注重可重复性模拟训练对实践操作惯性的培养。第二，通过本研究结果可看出，大多数同学表示需要学校进一步提供具有针对性的实践技能培训，并且愿意参加相关课程的第二课堂。因此，开设第二课堂进行实践技能项目的进一步训练，以提高学生对相关知识的掌握程度及应对执业医师实践考试能力是一个值得思考的问题。第三，在现有教学过程中，按照专业不同、培养目标不同进行课程大纲设计时，理论和实践教学内容应紧密结合，在课时限制的情况下，可参考执业医师考试大纲进行重点和难点内容的讲授和实践训练，并可定期举行模拟测试，如采用客观结构化临床考试(Objective structural clinical examination，OSCE)模式可以全面细致评价学生实践能力[11]和提高学生的实践能力[12]。第四，在教学过程中，应注重以“学生为中心”的教育理念，充分发挥学生的主体作用和教师的主导作用，加强师生的双向交流。并逐步改变填鸭式的传统教育方法，不断推出参与式、启发式、讨论式、研究式等新的教育方法[4]；最后，针对实践技能遗忘问题，建议在课程设置中按照每个学期进行层次性和进阶性的安排，如进行基础实验项目、进阶实验项目和高阶实验项目的安排。鼓励学生积极开展临床见习，保证学生技能知识的持续性。

综上所述，笔者根据执业医师资格分阶段考试第一阶段实践考试学生调查问卷的信息进行分析，探讨学生对实践技能及课程的评价，并提出课程建设改革的相关建议，以飨同道。然而，本研究还存在一定的局限性，如回收的有效问卷中两专业人数比例差异稍大，且2017年、2018年中医专业人数太少，没有足够的数据形成两专业之间的对比分析，亦无法进行年度之间的前后比较。在今后的研究中，我们应该尽量避免这类问题，尽量收集完整数据，从专业差异及年度差异等方面进一步分析，为中医院校的实践教学改革提出更好的建议，从而提高中医类本科人才的培养质量。