特发性黄斑裂孔患者脉络膜血循环的量化分析

王文娟 王舒怡 张纤 朱宇东 李青 臧晶 徐哲 鲍炯琳

特发性黄斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)是指致病原因不明的黄斑中心全层视网膜神经上皮缺失，临床上单眼发病为主，以50岁以上女性多见[1]，发病隐匿，早期无症状易忽视，晚期视功能损害严重。IMH的发病机制：目前主流观点认为是玻璃体牵拉及视网膜内界膜收缩引起[2]，可能有其他因素参与特发性黄斑裂孔的形成，如视网膜色素上皮、性激素、脉络膜等。近年来研究聚焦于脉络膜厚度异常，但有争议，且没有直接证据量化脉络膜血循环。相干光层析血管成像术(optical coherence tomography angiography,OCTA)检测可深入量化脉络膜血循环。目前IMH的脉络膜血循环，尤其是毛细血管层血流，及其与裂孔直径的相关性研究较少。我们采用OCTA测量并量化分析脉络膜毛细血管层血流面积和脉络膜厚度。现报告如下。

资料与方法

一、对象

回顾性分析我院眼科2017年3月至2019年12月 就诊的42例单眼IMH患者及随机的42例(42只眼)健康者(性别、眼别、年龄相匹配)，分为患眼组、对侧健眼组和对照组。IMH根据 Gass[12]的分期标准，均为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。研究对象纳入标准：单眼发病的IMH；OCTA检查成像清晰，配合良好。排除标准：内眼手术，中心性浆液性脉络膜视网膜病变等视网膜病变，眼外伤/肿瘤，高度近视/远视，眼轴>25 mm，弱视，青光眼， OCTA成像质量欠佳者，控制欠佳的糖尿病及高血压等全身相关疾病。

二、方法

所有受检对象均行眼科常规检查，包括眼前段和后段、眼轴测量及OCTA检查。采用Optovue RTVue XR OCTA检查：选择6×6 mm模式扫描黄斑区，自动获得黄斑中心1 mm半径内范围脉络膜毛细血管层血流面积(choriocapillary blood flow area,CBFA)，系统默认脉络膜毛细血管层为Bruch’s膜下9～31 μm。应用OCT EDI量化测量裂孔直径参数：裂孔中心基底部视网膜色素上皮层裸露区域的直径(bareness diameter,BD)及裂孔中心最小直径(mininum diameter,MD)；黄斑中心凹下脉络膜厚度(subfoveal choroidal thickness, SFCT)。由同一检查者熟练测量3次获得平均值。

三、统计学方法

结 果

研究纳入单眼IMH患者：左眼21只，右眼21只，女性29例(29只眼)，男性13例(13只眼)，年龄50～72(61.74±5.44)岁。IMH组和对照组性别(χ2=0.05，P=0.82)、眼别(χ2=0.19，P=0.66))、年龄(t=1.51，P=0.14)比较，差异均无统计学意义(均P>0. 05)。

一、3组CBFA 、SFCT比较

OCTA检查显示，IMH患眼组黄斑中心区脉络膜毛细血管层血管稀疏，血流面积减少；对侧健眼组及健康对照组黄斑中心区脉络膜毛细血管层血管及血流均匀(图1)。患眼组CBFA为(1.54±0.22)mm2，对侧健眼组为(1.96±0.21)mm2，对照组为(2.01±0.14)mm2，组间比较差异有统计学意义(F=31.776，P=0.000)(表1)。经SNK检验，对照组、对侧健眼组和患眼组的CBFA比较，差别有统计学意义，且逐渐减少；但对侧健眼组与对照组的差别无统计学意义(图2)。

表1 3组SFCT及CBFA比较

图1 A、B、C为受检眼OCTA像，A示IMH患眼，见黄斑中心凹下脉络膜毛细血管丢失，黄色中心区为2 mm直径范围内血流面积减少；B示对侧健康眼；C示对照眼。B、C示黄斑中心凹下脉络膜毛细血管密度均匀，血流面积相近

图2 3组人群脉络膜毛细血管血流面积(mm2)

OCT-EDI测量脉络膜厚度：患眼组SFCT为(221±67.99)μm，对侧健眼组为(250.44±57.53)μm，对照组为(292.39±56.78)μm，统计分析组间差异有统计学意义(F=6.88，P=0.002)(表1)。与对侧健眼组、对照组比较，患眼组SFCT明显变薄，且有统计学意义(t=-2.23，P=0.040；t=-3.42，P=0.002)(图3)。与对照组比较，对侧健眼组的也明显变薄，且有统计学意义(t=02.20，P=0.035)。

图3 3组人群黄斑中心凹下脉络膜厚度(μm)

二、黄斑裂孔直径与SFCT、CBFA的相关性分析

OCT测量黄斑裂孔MD：(391.56±170.57)μm，黄斑裂孔基底直径BD：(786.61±270.39)μm。相关性分析：CBFA与BD、MD均有相关性，呈负相关性(P﹤0.05)，随着黄斑裂孔BD和MD增大，脉络膜毛细血管血流面积逐渐减少(表2)。SFCT与BD也有负相关性(P﹤0.05)，随着SFCT变薄，裂孔基底直径逐渐增大，但与MD无相关关系(P﹥0.05)(表2)。

表2 黄斑裂孔直径与CBFA和SFCT相关性分析

讨 论

脉络膜主要由血管构成，分为毛细血管、大中血管层，供应视网膜外5层组织。脉络膜血循环量下降，脉络膜变薄，脉络膜毛细血管损害，导致视网膜供氧量下降，影响视网膜光感受器及色素上皮层功能，而诱发相关眼底疾病发生。脉络膜作为黄斑中心的唯一血供组织，维持黄斑中心的高代谢活动，脉络膜毛细血管损害可严重影响黄斑中心功能。所以准确的了解脉络膜血循环，尤其是毛细血管血流、脉络膜厚度极为重要。OCTA可直接测量脉络膜厚度、脉络膜毛细血管层血流面积，反应脉络膜循环灌注情况，为临床研究提供了理论依据。

本研究应用Optovue OCTA 及OCT-EDI技术直接获取SFCT及CBFA数据，两者结合分析脉络膜血循环与IMH的关系。研究对象SFCT统计分析发现，患眼、对侧健眼、对照者逐渐增厚，且有统计学意义差异。Reibaldi等[3]报道OCT测量22例IMH患者，患眼和对侧健眼SFCT均明显变薄，分别是患眼SFCT为183.2 μm，对侧健眼为196.6 μm，正常眼为245.0 μm；患眼组与对侧健眼组间比较，SFCT变薄无统计学差异。本研究与曾婧等[4]研究报道患眼及对侧健眼SFCT相近，患眼组214.82 μm，健眼组为243.53 μm，较正常人眼均变薄，正常人眼SFCT为259.87 μm，但对比健眼与正常人眼间差异无统计学意义，认为脉络膜变薄是特发性黄斑裂孔的致病原因。研究认为IMH者的脉络膜厚度变薄早于裂孔形成，也可能是裂孔形成直接因素[5，6]。因此我们认为患眼SFCT与对侧健眼较对照眼变薄，说明脉络膜循环可能参与了IMH的形成；对侧健眼较对照眼比较SFCT变薄，间接反应了脉络膜血循环量下降，表明 IMH单眼发病者的对侧健眼可能处于发病的临床前期，当脉络膜血循环障碍至一定程度引起脉络膜代谢率降低有致病可能。所以，临床上对脉络膜厚度明显变薄者，可能会发生IMH，应密切随访；对于单眼IMH对侧健眼也应密切随访，尽早发现，必要时给予及时治疗，减少严重视力下降的发生。

IMH的患眼脉络膜毛细血管面积分析发现，与对侧健眼、健康对照眼相比较，患眼的CBFA明显减少，且有统计学差异；而对侧健眼与健康对照眼比较变化不明显，无统计学差异，结果表明脉络膜循环在IMH的发病过程中起一定作用。本研究结果与Teng等[7]研究结果一致。IMH患眼SFCT降低同时CBFA减少，但对侧眼SFCT降低而CBFA无明显差异，这可能与脉络膜血管自身调节机制有关[8]。当对侧健眼SFCT变薄较少，通过脉络膜血管自动调节机制，可以保证脉络膜毛细血管血流以维持正常的功能代谢。一旦SFCT变薄明显，引起脉络膜血管自动调节机制失衡，以及黄斑裂孔形成后导致需氧量下降，会引发脉络膜毛细血管血流面积减少。

相关性分析结果显示，IMH的CBFA、SFCT与裂孔直径呈负相关关系。随着裂孔BD、MD增大，CBFA逐渐减少，SFCT逐渐变薄，血循环障碍更明显，提示脉络膜血循环可能参与IMH的发展过程中，影响裂孔大小。Zeng等[9]研究也认为黄斑裂孔基底直径与顶端直径与SFCT有轻度负相关性，推测脉络膜厚度参与了黄斑裂孔形成并影响黄斑裂孔大小；因为研究样本大部分为晚期病例，所以还有一种可能是黄斑裂孔缓慢发展过程中促使脉络膜变薄。Ahn等[10]研究观察56例IMH患眼在玻璃体切除术后，黄斑中心解剖结构基本恢复，但脉络膜厚度仍增加。Teng等[7]对25例单眼IMH患者研究也发现，CBFA和血管密度在术后1个月有改善，且与黄斑裂孔直径呈负相关。韩晓蕾等[6]研究发现IMH患眼裂孔直径>500 μm者的CBFA和血流密度大于裂孔直径≤500 μm者，且术后3个月较术前明显提高。推测IMH黄斑区脉络膜血循环随着黄斑结构改变呈可逆性变化，脉络膜血循环下降，导致黄斑中心代谢功能下降，缺血、缺氧，严重的引起中心凹结构破坏，裂孔形成。本研究中SFCT与MD无相关关系，考虑可能样本量小所致。

综上所述，OCT EDI和OCTA可以对脉络膜厚度和脉络膜毛细血管血流面积进行精确的定量分析，为IMH的研究提供了新的思路和方法。IMH患者的患眼和对侧健眼存在不同程度的SFCT变薄，CBFA减少，反应脉络膜血循环障碍，提示脉络膜血循环可能参与了IMH的形成及发展，具体作用及各因素的相互作用机制，有待进一步研究。本研究有不足，纳入的研究样本数量较少，观察脉络膜范围有限，缺乏患眼手术前后资料对比。