流产后关爱服务对高危人工流产后高效避孕的影响

任娟娟，孙宏

（江苏省无锡市惠山区第二人民医院 妇产科，江苏 无锡 214100）

0 引言

根据世界卫生组织（WHO）标准，青少年年龄定义为10～24 岁，其中10～19 岁属于少年，15～24 岁属于青年，青少年处于性活跃期，而且现阶段女性结婚和生育年龄推后，青少年发生意外妊娠的数量不断增加，人工流产对女性生殖健康的危害不容忽视。2002 年WHO 提出并推荐人工流产后关爱（postabortion care，PAC）项目，内容包括流产后并发症医疗服务、流产后计划生育服务、流产后咨询服务、流产后社区服务以及流产后生殖健康综合服务。

近年来，人工流产的数量逐渐增多，在我国每年约有1300 万人流产。我国大部分城市重复流产率都在50%以上，这对女性健康是一个重大损失。随着人们受教育程度的提高和性观念的改变，流产患者越来越多。鉴于患者不了解避孕，在诊断时提供有效和高效的避孕指导具有临床意义，加强患者治疗和避孕管理[1]。随着临床护理质量要求的不断提高和人性化医疗服务理念的引入，建立了流产后护理服务，为人工流产患者提供个性化指导、性教育和避孕教育。提高患者的自我防御能力并降低复发性流产不良事件的发生率[2]。我院作为长效PAC 避孕的预备基地，自PAC 启动以来取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月-2020年1月江苏省无锡市惠山区第二人民医院计划生育门诊因意外妊娠自愿要求人工流产的育龄女性130 例作为研究对象。将130 例患者按奇偶数顺序分为实验组和对照组，每组65 例。实验组年龄18～34 岁，平均（26.41±3.10）岁，停经时间32～65d，平均（48.65±6.87）d，怀孕1～4 次，平均（2.59±1.11）。对照组年龄18～35 岁，平均（26.60±3.18）岁。停经时间31～65d，平均（48.48±6.95）d。怀孕1～4 次，平均（2.63±1.12）。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），可比。

选择标准：①孕5～10 周流产；②宫内妊娠HCG和超声检查；③40 岁以下。高危因素：①<20 年；②多次（一次或多次）流产史；③子宫损伤或宫颈切口后6 个月；④3 个月内阴道分娩和妊娠体重；⑤大弯曲子宫；⑥宫颈难显露；⑦妊娠，有宫颈粘连和出血史；⑧带器妊娠[3]。

1.2 方法

实验组接受PAC 相关服务，PAC 流程：①术前集体宣教，即预约日和手术日以讲课的形式结合多媒体播放幻灯片，讲解人工流产及避孕知识，纠正常见避孕误区，指导正确使用有效避孕措施（如避孕套），重点推荐高效避孕措施，并交代围手术期注意事项[4]；②术前一对一咨询，即预约手术时，为患者提供保护隐私环境，了解既往避孕方法、分析意外妊娠原因，根据个体情况推荐术后即时落实高效避孕方法，并解答其疑虑，对于未能即时落实高效避孕措施者，落实避孕套并教育正确使用方法；针对未育青少年女性人群，鼓励男性伴侣一起参与咨询及宣教过程，结合性生活及婚姻状况、生育计划推荐合理的避孕措施，强调长效避孕可以稳定续用率，避免每日服药的不便，同时能更好地保护隐私[5]；③手术当天，医生再次进行避孕教育。放置宫内节育器（IUD）/IUS 或服用复方短效口服避孕药（COC）被认为是一种非常有效的避孕装置；④对流产后体力恢复、避孕药的使用、反复流产（2 次以上）、反复流产等后续内容的使用和再利用进行PAC 教育，需要立即采取有效的避孕措施。

对照组接受常规方法。传统的健康教育包括术前准备、手术中、手术并发症、术后复查和随访通知[6]。

1.3 随访

流产两周后，来医院复诊，了解术后恢复情况。术后1、3、6 个月电话随访，包括依从性、流产并发症的发生情况、流产后性生活恢复时间、使用高效避孕药、反复流产情况。流产后6个月内重复流产情况等[7]。

1.4 统计学分析

使用SPSS 18.0 软件包对数据进行了分析。计数数据以百分比表示，卡方检验用于统计分析。差异有统计学意义，P<0.05。

2 结果

2.1 两组患者避孕情况分析

实验组使用COC 避孕药的患者比例明显高于对照组。如表1 所示，两组避孕药的差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组患者避孕情况分析[n（%）]

2.2 两组患者避孕知识调研表反馈

实验组患者避孕知识、月经安全期、性教育等相关知识掌握总分（7.98±0.33）分，对照组患者避孕知识、月经安全期、性教育等相关知识掌握总分（6.72±0.21）分，有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

根据2019 年中国卫生健康统计年鉴报告，2018年我国人工流产达974 万例。刘冬梅等报道重复人工流产达31.3%。2012 年程利南的研究提示：24 岁以下青少年比例占47.5%，且重复人工流产、人工流产次数≥3 次、半年内重复人工流产、1 年内重复人工流产比率高，间隔时间短[9]。人工流产尤其是重复人工流产显著增加近期和远期并发症发生风险，严重危害女性生殖健康，尤其影响生育力。各级医疗机构施行人工流产术时重点关注减少并发症和提高安全性，往往忽略术后宣教避孕知识，以预防重复人工流产[10]。导致青少年意外妊娠的主要原因是“完全不了解避孕知识、不知道如何使用避孕措施”、“存在侥幸心理，不能坚持正确使用避孕措施”、“不了解人工流产的危害”。本文实验组中56.46%未育青少年使用COC，12.31% 使用IUD，29.23% 采用其他方法避孕。对照组中49.24%未育青少年使用COC，16.92%使用IUD，33.85%采用其他方法避孕。说明大部分青少年具备一定的避孕意识，但缺乏科学避孕知识以及持续避孕的决心，且对避孕存在认识误区[11]。

PAC 服务的目标就是让流产妇女在人工流产后即时知晓、自主选择并落实避孕方法，避免短期内重复流产的发生。PAC 通过宣教、视频、宣传册、咨询及随访等多种形式，让患者了解人工流产危害，知晓各种避孕方法，尤其是高效方法（COC 和IUD）的正确使用，让青少年，特别是未育青少年女性建立主动避孕的态度，预防重复人工流产。本文中人工流产患者通过PAC 咨询，改变了她们的避孕态度和行为，84.43%主动选择了即时落实高效避孕措施。本研究结果表明：①PAC 能有效提高流产后“立即避孕”的比例。通过一对一会诊，分析流产女性避孕失败的原因，充分告知流产女性术后生育要求、身体状况、剖腹产史，推荐合适的避孕方法[10]；②PAC 服务提高了妇女的避孕知识。意外怀孕是由于各种避孕方法和专业知识，以及对流产妇女的传统避孕方法缺乏了解。通过PAC顾问，了解各种避孕方法的作用机制、优缺点、适应证和禁忌证，充分了解和获取避孕信息，自主选择和使用高效的避孕方法；③PAC 服务有效降低重复流产率。在本文中，PAC 组的复发性流产率明显低于对照组，达到了有效避免短期复发性流产的目的[11]。

流产手术严重威胁女性的生殖健康，妊娠早期风险因素的组合使流产更加困难，它还增加了子宫穿孔、出血和不完全流产等并发症的发生率，它的特点是“多数”“年轻”“流产率高”和“时间间隔短”[12]。此外，与以往的避孕方法相比，两组大多使用或未使用低效的避孕方法。事实证明，大多数人不重视避孕，也不了解避孕知识。高危女性群体也缺乏避孕意识，需要特殊对待、指导。需要通过PAC 服务提高育龄妇女的避孕知识水平，尤其需要改进长期有效的避孕措施，以减少或消除意外怀孕对女性生殖健康的危害。以往的临床经验表明，流产后服用避孕药容易出现感染、不孕、异常再孕、月经异常等副作用。服用抗孕药后，子宫内的胚囊子宫内膜可在同一天排卵，其慢性失血可引起贫血和机体抵抗力降低。同时，避孕药有一定的抑制作用，影响卵巢功能，影响卵泡生长，影响子宫收缩，修复子宫内膜伤口。研究表明，在高危人群中，排卵后立即服用有效避孕药对有效促进子宫内膜恢复效率具有重要作用。左炔诺孕酮是一种长效雌激素，给药途径方便快捷，胃肠道吸收良好，储存于脂肪组织中释放乙炔雌二醇，抑制排卵，达到一定的避孕效果。与不服用避孕药的患者相比，术后出血和月经周期有明显优势，有效稳定患者的月经周期，增加子宫黏液的稠度和残留量，促进排泄，改善患者健康[13]。

流产是处理对女性生殖健康有某些不利影响的意外怀孕的常见方法，加强对意外怀孕的预防具有重要的临床意义。避孕药具和宫内节育器的健康指导，根据女性生育需要和身体状况加强口服给药，根据患者的身体状况制定最佳避孕方法，提高女性患者的自我保护意识[17]。熟悉实验组的避孕知识、经期安全知识、性教育知识得分总分为（7.98±0.33）分，传统组患者避孕知识、经期安全、性教育等相关知识得分为（6.72±0.21）分，有统计学意义（P ＜0.05）。根据世界卫生组织的《避孕法医标准》，流产后立即服用避孕药可有效提高避孕药的有效性和安全性，因此需要加强临床观察[18-19]。

综上所述，PAC 服务对促进流产后妇女的有效避孕措施具有重大影响，显著提高各级流产妇女的避孕知识，采取有效的避孕措施，减少意外怀孕和反复流产的发生，提高育龄妇女的生殖健康水平，值得在医疗机构推广。