基于CT断层扫描的手术入路策略在复杂胫骨后Pilon骨折切开复位内固定中的应用

黄彬 徐祖旺 吴帆 周重刚 吕隋本 余学文 李昌杰 汪洋

【摘要】 目的：探討基于CT断层扫描的手术入路策略在复杂胫骨后Pilon骨折切开复位内固定中的应用效果。方法：选择2018年4月-2020年9月本院收治的复杂胫骨后Pilon骨折患者114例为研究对象，按照随机数字表法分为两组，每组57例。对照组采用前外侧入路手术治疗，观察组采用基于CT断层扫描的手术入路策略的切开复位固定术治疗，术后14 d对两组效果进行评估，比较两组手术指标、Mazur评分、AOFAS评分、VAS评分、踝关节活动变化及并发症。结果：两组手术时间、手术费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组骨折愈合时间、术后首次下地活动时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P<0.05）;观察组术后14 d的Mazur评分、AOFAS评分及踝关节活动度均高于对照组，VAS评分低于对照组（P<0.05）;观察组术后并发症发生率均低于对照组（P<0.05）;观察组术后14 d的SF-36量表各维度评分均高于对照组（P<0.05）。结论：基于CT断层扫描的手术入路策略的切开复位内固定术用于复杂胫骨后Pilon骨折患者中手术创伤较小，可改善患者踝关节功能，降低术后并发症发生率，值得推广应用。

【关键词】 CT断层扫描 复杂胫骨后Pilon骨折 切开复位 内固定

Surgical Approach Strategy Based on CT Tomography in Open Reduction and Internal Fixation of Complex Posterior Tibial Pilon Fractures/HUANG Bin， XU Zuwang， WU Fan， ZHOU Chonggang， LYU Suiben， YU Xuewen， LI Changjie， WANG Yang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（31）： 0-066

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of surgical approach strategy based on CT tomography in open reduction and internal fixation of complex posterior tibial Pilon fractures. Method： A total of 114 patients with complex posterior tibial Pilon fractures treated in our hospital from April 2018 to September 2020 were selected as subjects and randomly divided into two groups by random number table method， 57 patients in each group. The control group was treated by anterolateral surgical approach treatment， the observation group was treated by surgical approach strategy based on CT tomography in open reduction and internal fixation， 14 d after surgery to evaluate effect of patients， the operation indicators， Mazur score， AOFAS score， VAS score， ankle activity changes and complications of two groups were compared. Result： There were no statistical significances in operation time and operation cost between two groups （P>0.05）. Compared with the control group， the observation group had shorter fracture healing， first postoperative movement time and lower intraoperative blood loss （P<0.05）. 14 d after surgery， Mazur score， AOFAS score and range of motion of ankle in the observation group were higher than those in the control group， VAS score was lower than that in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. The scores of SF-36 scale in the observation group at 14 d after surgery were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Surgical approach strategy based on CT tomography in open reduction and internal fixationcan be used in patients with complex posterior tibial Pilon fractures， improve the function of patient’s ankle joint， and reduce the incidence of postoperative complications， which is worth promoting and applying.

[Key words] CT tomography Complex posterior tibial Pilon fractures Open reduction Internal fixation

First-author’s address： Jiujiang Traditional Chinese Medicine Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.31.015

复杂胫骨后Pilon骨折临床上并无明确的定义，是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折，多发生在高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔患者中[1]。李晓国等[2]研究表明复杂胫骨后Pilon骨折应包括踝关节和胫骨远端的干骺端骨折、内踝骨折、胫骨前缘骨折及胫骨后面横行骨折。骨折后临床以踝部肿胀、畸形及难以负重为主要症状，对患者健康水平与生活产生影响[3-4]。前外侧入路手术治疗是复杂胫骨后Pilon骨折患者中常用的干预方法，虽然能满足临床手术治疗需要，但术后极易诱发一系列的并发症，如伤口愈合延迟、感染等[5]。既往研究表明：复杂胫骨Pilon骨折临床治疗难度较大，根据骨折的类型、软组织损伤程度，选择正确的入路并制定合理的固定方案，能改善患者踝关节功能，降低术后并发症发生率[6]。魏世隽等[7]以复杂胫骨Pilon骨折患者为对象，探讨内外翻不同损伤机制导致胫骨Pilon骨折的特点，认为对骨折形态的了解，结合骨折损伤机制能让医师合理选择手术入路，但是该研究并未对方法依据及效果进行阐述。因此，本研究以复杂胫骨后Pilon骨折患者为对象，探讨基于CT断层扫描的手术入路策略在复杂胫骨后Pilon骨折切开复位内固定中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年4月-2020年9月本院收治的复杂胫骨后Pilon骨折患者114例为研究对象。纳入标准：（1）符合复杂胫骨后Pilon骨折诊断标准[8-9]，均经CT/MRI检查确诊;（2）符合手术治疗适应证，且患者均可耐受;（3）具有完整的基本资料与随访资料。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、严重肝肾功能异常或凝血功能障碍;（2）严重肝肾功能异常、神经损伤或关节内伴有其他损伤;（3）全身难以控制的感染性疾病、血液系统疾病。按照随机数字表法将患者分为两组，每组57例。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用前外侧入路手术治疗。术前完善有关检查，确定骨折部位、骨折类型，制定详细的手术方案。患者均拟行全身麻醉或神经阻滞麻醉，待麻醉生效后进行常规消毒、铺巾。协助医生调整患者保持仰卧位，选择踝关节前外侧做手术切口，并沿腓骨前缘向上延伸，充分暴露胫骨骨折近端;牵开全层皮瓣组织，暴露伸肌支持带，通过垂直方法将趾长伸肌腱外侧切开（操作过程中最大限度保护腓浅神经），上述操作完毕后将锁定接骨板常规放置在胫骨前外侧（到达嵴下0.5 cm为宜），并完成患者近端、远端固定，常规止血后缝合切口，完成手术[10]。

1.2.2 观察组 采用基于CT断层扫描的手术入路策略的切开复位固定术治疗。（1）确定手术入路。手术前患者常规行CT断层扫描，充分显示骨折线及骨折块移位情况，以距离踝关节面上方0.5 cm层面的断层完成图像扫描，并选择相应的手术入路。对于后踝骨块相对较小，且后侧骨折线并未累及踝管时，选择后外侧入路，必要时可联合前内侧入路或前侧入路;对于后踝骨块相对较大，且后侧骨折线累及踝管部位时，选择后内侧入路，必要时可联合前侧或前外侧入路;而前方入路主要根据Die-punch骨快的具体偏向、内侧等进行相应的调整。见图1。（2）手术方法（以后外侧入路联合前内侧入路为例）。患者手术入路确定后行全身麻醉，待麻醉生效后常规消毒铺巾，取踝后外侧做长为10 cm切口，充分暴露并完成骨折端清理，常规完成腓骨的牵拉、复位，放置腓骨远端外侧锁骨钉接固定外踝腓骨。常规完成后踝复位，并在后踝部位植入胫骨远端后侧解剖钢板1块进行处理;于前内侧做长为12 cm手术切口，检查胫骨远端骨折损伤情况，常规完成撬拔复位、植骨处理，并给予克氏针临时固定。C臂X线确定关节面是否平整，并于胫骨前侧放置L型接骨板固定，对于复位良好的内踝骨块给予空心拉力螺钉固定，对于未见异常者冲洗切口，放置引流管，术后14 d对患者效果进行评估。

1.3 观察指标与判定标准 （1）手术指标。记录两组手术时间、骨折愈合时间、术后首次下地活动时间、术中出血量、手术费用。（2）关节功能及疼痛。两组术前、术后14 d采用Mazur量表（总分100分，分值越高，踝关节症状、活动度越佳）[11]、AOFAS评分（总分100分，分值越高，踝关节恢复越佳）[12]、视觉模拟量表（VAS，总分10分，分值越高，疼痛越重）[13]对患者踝关节及疼痛进行评估，采用C臂X线评估患者踝关节活动变化[14-15]。（3）并发症。记录两组术后骨不愈合、切口感染、创伤性关节炎、皮源性坏死、畸形愈合发生率。（4）生活质量（QOL）。两组术前、术后14 d采用SF-36量表对生活质量进行评估，該量表包括8个维度：生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、心理健康（MH），每个维度满分均为100分，得分越高生活质量越佳。

图1 CT三维成像的手术入路策略

注：A根据CT断层扫描，结合损伤机制，制定相应的手术入路，后踝骨块未累及踝管，且Die-punch骨块位置偏内侧，选择后外侧入路联合前内侧入路;B后踝骨块累及踝管，Die-punch骨块位置偏外侧，选择后内侧入路联合前外侧入路。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组57例，男34例，女23例;年龄25～67岁，平均（43.68±5.32）岁;受伤到手术时间2～10 d，平均（4.59±0.62）d;骨折原因：坠落伤29例，交通事故伤21例，工业事故伤7例;AO/OTA分型：43C2型21例，43C3型36例。观察组57例，男36例，女21例，年龄24～68岁，平均（43.94±5.35）岁;受伤到手术时间3～11 d，平均（4.62±0.68）d;骨折原因：坠落伤27例，交通事故伤22例，工业事故伤8例;AO/OTA分型：43C2型23例，43C3型34例。两组性别、年龄、受伤到手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术指标比较 两组手术时间、手术费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组骨折愈合时间、术后首次下地活动时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组手术前后关节功能及疼痛比较 术前，两组Mazur评分、AOFAS评分、踝关节活动度、疼痛评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后14 d，两组Mazur评分、AOFAS评分及踝关节活动度较治疗前均升高，VAS评分较治疗前均降低，且观察组Mazur评分、AOFAS评分及踝关节活动度均高于对照组，VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率低于对照组（字2=4.254，P=0.039），见表3。

2.5 两组手术前后QOL评分对比 两组术前QOL对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术后14 d的SF-36量表各维度评分均高于对照组（P<0.05），见表4。

3 讨论

近年来，基于CT断层扫描的手术入路策略的切开复位内固定术在复杂胫骨后Pilon骨折患者中得到应用，且效果理想[16]。本研究结果显示，两组手术时间、手术费用比较，差异均无统计意义（P>0.05）;观察组骨折愈合时间、术后首次下地活动时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P<0.05）。提示基于CT断层扫描的手术入路策略的切开复位内固定术治疗复杂胫骨后Pilon骨折手术创伤较小，能缩短术后愈合时间，利于患者恢复。CT三维成像的手术入路策略属于是一种新型的手术入路确定方法，借助CT影像能确定骨折线的分布形态、骨折块移位情况，从而能进一步制定手术方案[17-18]。对于后踝骨折块相对较大，后侧骨折线累及踝管及内踝时，可选择后内侧入路完成胫骨远端后侧的处理[19];而对于胫骨远端前方及腓骨骨折则可以经前外侧、前侧入路处理;对于后踝骨块相对较小，且后侧骨折线并未累及踝管时，可选择后外侧入路完成胫骨远端后側及外踝骨折的处理;经前内侧或前侧入路等完成胫骨远端处理。同时，患者手术入路确定如充分结合骨折的损伤机制，能减少术中不必要的软组织剥离，可获得关节面骨块精准复位的同时，兼顾软组织保护，有助于降低术后并发症发生率[20]。本研究结果显示，观察组术后14 d

的Mazur评分、AOFAS评分及踝关节活动度均高于对照组，VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组术后并发症发生率低于对照组（P<0.05）;观察组术后14 d的SF-36量表各维度评分均高于对照组（P<0.05）。提示基于CT断层扫描的手术入路策略的切开复位内固定术用于复杂胫骨后Pilon骨折患者中有助于踝关节功能恢复，提高手术安全性，从而进一步提升患者的生活质量。

综上所述，基于CT断层扫描的手术入路策略的切开复位内固定术用于复杂胫骨后Pilon骨折患者中手术创伤较小，可改善患者踝关节功能，降低术后并发症发生率，值得推广应用。

参考文献

[1]冯彦江，李西要，王甜，等.俯卧位下联合入路治疗KlammerⅢ型后Pilon骨折[J].中国现代手术学杂志，2019，23（4）：294-299.

[2]李晓国，宿显良，赵腾飞.后内侧入路切开复位钢板螺钉内固定治疗后Pilon骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2020，35（2）：94-95.

[3]沈晖扬，杜光舟.CT指导不同分型后pilon骨折手术的价值观察[J].中国CT和MRI杂志，2020，18（6）：143-146.

[4]王旭，耿翔，张超，等.后pilon骨折Die-punch骨块的CT分型及应用[J].中华创伤骨科杂志，2018，20（6）：470-475.

[5] WANG J，WANG X，XIE L，et al.Comparison of radiographs and CT features between posterior Pilon fracture and posterior malleolus fracture：a retrospective cohort study[J].British Journal of Radiology，2020，93（1110）：20191030.

[6]周华乔，陈金跃，邓伟，等.后外侧入路钢板和拉力螺钉内固定治疗踝部皮肤损伤Pilon骨折[J].中国骨伤，2018，31（8）：775-778.

[7]魏世隽，蔡贤华，黄继锋，等.内外翻不同损伤机制导致胫骨Pilon骨折的手术策略[J].中华骨科杂志，2014，34（3）：298-305.

[8]王蒙，白克文，彭军，等.后外侧作为基础入路内固定治疗合并外踝骨折后Pilon骨折的效果分析[J].第三军医大学学报，2019，41（18）：102-106.

[9]方玮，杨文贵，韩雪昆，等.漂浮体位下后外侧、后内侧双切口入路手术治疗KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2019，34（4）：410-412.

[10] Ramlee M H，Sulong M A，Garcia-Nieto E，et al.

Biomechanical features of six design of the delta external fixator for treating Pilon fracture：a finite element study[J].Medical & Biological Engineering & Computing，2018，56（10）：1-14.

[11]邓章云，游红林，胡松，等.后外侧联合前内侧入路治疗复杂Pilon骨折的疗效及安全性分析[J].实用医院临床杂志，2019，16（6）：102-105.

[12]王建华，肖容，徐家余，等.后外侧入路和前后联合入路手术治疗Rüedi-AllgoverⅢ型Pilon骨折的疗效比较[J].中国医师进修杂志，2018，41（3）：267-270.

[13]高懋峰，刘乃澄，施卫东，等.后外侧入路支撑钢板内固定治疗后Pilon骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2018，33（8）：817-819.

[14] Sjholm P，Otten V，Wolf O，et al.Posterior and anterior tilt increases the risk of failure after internal fixation of Garden Ⅰ and Ⅱ femoral neck fracture[J].Acta Orthopaedica，2019，90（1）：1-8.

[15]解冰，田競，周大鹏，等.经改良后内侧入路支撑钢板内固定治疗后Pilon骨折[J].中国骨伤，2018，31（7）：656-660.

[16]陈宇，张晖，刘熹，等.经改良后内侧入路联合支撑技术治疗关节面塌陷的后Pilon骨折[J].中华医学杂志，2019，99（21）：1631-1635.

[17] Spitler C A，Hulick R M，Weldy J，et al.What are the Risk Factors for Deep Infection in AO/OTA 43C Pilon Fractures？[J/OL].

Journal of Orthopaedic Trauma，2010，34（6）：e189-e194.

[18]韩国华，尹德超，付开封，等.前侧扩展入路与前后联合入路治疗C3型Pilon骨折的疗效观察[J].创伤外科杂志，2019，21（12）：944-948.

[19]盖伟，龚子顺，朱东波，等.采用双切口联合入路360度内固定治疗高能量闭合性Pilon骨折的临床疗效观察[J].河北医学，2018，24（4）：126-130.

[20]温锐灿，沈梓维，谭建基.多平面螺钉内固定结合单一锁定钢板治疗Pilon骨折的远期疗效研究[J].中国医学创新，2020，17（9）：5-9.

（收稿日期：2021-01-21） （本文编辑：程旭然）