直肠肿瘤患者经肛门微创外科手术治疗对并发症及胃肠功能恢复的影响

段新星 余雄

【摘要】 目的：探討直肠肿瘤患者经肛门微创外科手术治疗对并发症及胃肠功能恢复的影响。方法：选取2019年2月-2020年2月本院收治的直肠肿瘤患者98例，依据不同手术治疗方式分为对照组与研究组，每组49例。对照组行经肛门切除术治疗，研究组行经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）治疗。比较两组术中出血量、手术时间、术后并发症、首次排气时间、首次进食时间及标本切缘阴性率。结果：研究组术中出血量与手术时间均低于对照组（P<0.05）。研究组术后并发症发生率低于对照组（P<0.05）。研究组术后首次排气时间及首次进食时间均短于对照组（P<0.05）。两组全部肿瘤病灶标本的切缘都未发现残留肿瘤细胞，即两组的标本切缘阴性率均为100%，比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：直肠肿瘤患者行TEM术可有效降低并发症，促使患者术后更快恢复胃肠功能，且在标本切缘阴性率方面与传统手术方式相当。

【关键词】 直肠肿瘤 TEM 并发症 胃肠功能 切缘阴性率

Effects of Minimally Invasive Surgical Treatment Through Anus on Complications and Gastrointestinal Function Recovery in Patients with Rectal Tumor/DUAN Xinxing， YU Xiong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（31）： 0-075

[Abstract] Objective： To investigate the effect of minimally invasive surgical treatment through anus on complications and gastrointestinal function recovery in patients with rectal tumor. Method： A total of 98 patients with rectal tumor treated in our hospital from February 2019 to February 2020 were selected. They were divided into control group and study group according to different surgical treatment methods， with 49 patients in each group. The control group was treated with transanal resection， and the study group was treated with transanal endoscopic microsurgery （TEM）. The amount of intraoperative blood loss， operation time， postoperative complications， first exhaust time， first feeding time and negative rate of specimen margin were compared between the two groups. Result： The amount of intraoperative blood loss and operation time in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. The first exhaust time and first feeding time in the study group were shorter than those in the control group （P<0.05）. No residual tumor cells were found in the resection margin of all tumor lesion specimens in the two groups， that was， the negative rate of resection margin in both groups was 100%， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： TEM can effectively reduce complications in patients with rectal tumor， promote the postoperative recovery of gastrointestinal function， and the negative rate of specimen margin is comparable to that of traditional surgical methods.

[Key words] Rectal tumor TEM Complications Gastrointestinal function Negative rate of resection margin

First-author’s address： Jiujiang First People’s Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.31.017

临床中一种较为常见、发病率较高的消化道肿瘤疾病就是直肠癌[1]。对直肠癌治疗的主要目标为治愈患者，缓解因为原发肿瘤病灶而导致出现的相关临床症状。但是临床中有很大一部分直肠癌患者在面对临床诊断时通常会因为害怕而拒绝接受临床治疗，原因主要为传统的根治性手术需要伴随永久性的结肠造口[2]。经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）为近年来临床中新出现的一种经肛门检查及局部保肛治疗的手术方法[3]。其在临床当中的主要优点为对性功能及排便排尿影响较小、恢复快、手术创伤小等，特别是可以避免结肠造口，有效保留肛门括约肌功能，逐渐成为临床医生及患者关注的重点及热点[4]。本研究选取2019年2月-2020年2月本院收治的直肠肿瘤患者98例，分别实施传统经肛门局部切除术及TEM，了解对直肠肿瘤患者术后并发症及恢复胃肠功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月-2020年2月本院收治的直肠肿瘤患者98例。纳入标准：符合文献[5]中对早期直肠恶性肿瘤、直肠神经内分泌瘤及直肠腺瘤的临床诊断;不限性别及年龄;基础情况良好，符合手术适应证要求;术前病理组织学及相关检查资料完整;签署手术知情书。排除标准：结直肠多原发肿瘤者;合并远处或局部转移者;合并其他肿瘤者;术前肿瘤分期是T1期，但术后标本病理确诊结果是T2期;行补充性根治性手术者;缺失临床资料者。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 研究组 行TEM术。手术体位的选择的主要参考依据为不同患者的具体肿瘤位置，肿瘤位置在直肠前壁时，患者的手术体位为俯卧折刀位（头低脚高）;肿瘤位置在直肠后壁时，患者的手术体位为膀胱截石位（头低脚高）;肿瘤位置在侧壁时，患者的手术体位为侧卧位。对预定的手术区域实施常规消毒后铺巾，常规将气囊导尿管放置进患者的内容，同时确保患者的膀胱压力得以充分解除。对患者的肛门进行充分的扩张，当扩张至4指宽左右时，在患者的肛门位置置入微创手术系统。置入手术系统的主要原则：确保当将直肠镜插入之后，手术操作者能够在术野当中充分的显示出病灶。精确对肿瘤病灶实施定位，并将直肠镜充分固定，同时确保患者的直肠腔当中气压水平维持稳定，约为15 mmHg。实施进一步的探查，确认病灶的活动度、质地、位置及数量等情况，同时与患者的术前检查资料相结合，对具体的病灶切除范围及深度等进行确定;依据术前检查及诊断情况来为患者选择合适的切除深度及范围。良性病变者：其切除的边界与病灶之间至少距离0.5 cm;恶性病变者：且切除的边界与病灶之间的至少距离1.0 cm。假如患者是良性腺瘤或者低级别上皮内瘤变时，主要实施黏膜下切除;假如术前活检结果提示是潜在恶性、早期恶性或高级别上皮内瘤变时，需要在手术过程当中将肠壁全层（横梭形）全部切除。对病灶肿物实施环周切除，注意在切除时不要损伤标本，并将其从肛门小心拖出。常规将标本送检，等待回报结果后确认。使用生理盐水来彻底的冲洗直肠腔，充分确认创面彻底止血后，通过倒刺线来对直肠断面进行连续缝合、对拢;确认是否存在活动性的出血，对器械及纱布进行清点，从患者的体内退出微创手术系统。术毕患者清醒后送回病房，术后1～2 d将导尿管拔除。

1.2.2 对照组 接受经肛门切除术。依据不同患者的具体肿瘤病灶位置来选择手术体位，肿瘤位置在直肠前壁时，则患者的手术体位为俯卧折刀位（脚高头低）;肿瘤在其他位置，则患者的手术体位为膀胱截石位（脚高头低）。常规对预计的手术位置实施消毒后铺巾，并常规的在患者体内置入导尿管。实施人工扩肛至4指宽左右时，将肛门撑开器置入并进行常规探查，确认肿瘤病灶的相关情况，同时与患者的术前检查资料相结合，对具体的病灶切除范围及深度等进行确定，与TEM术的标准一致。通过电刀在与肿物外缘距离约0.5～1 cm的位置，对病灶肿物实施环周切除，注意在切除时不要损伤标本，待等到具体的病理结果之后再实施进一步的确认。对直肠腔实施冲洗，彻底创面止血后使用可吸收缝线（规格：4-0）对切口进行连续缝合、将直肠断面对拢，确认未出现活动性的出血之后，对器械及纱布进行清点，确认无误之后，使用凡士林纱布来填塞，压迫止血创面，退出撑开器。假如患者术中的出血量较多时，则在肛门留置引流管，直至直肠创面的上方约5 cm位置。术后1～2 d将患者体内的导尿管小心拔除;术后1～3 d将凡士林纱布拔除，同时依据患者胃肠道功能的恢复情况及引流情况选择合适的时机将肛管拔除。

1.3 观察指标 （1）两组手术情况：术中出血量、手术时间对比。（2）两组术后并发症发生情况：术后出血、发热及短暂性尿潴留。（3）两组术后胃肠恢复情况：首次排气及首次进食时间。（4）两组标本切缘阴性率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男25例，女24例;肿瘤类型：腺瘤28例，腺癌17例，神经内分泌瘤4例;平均肿瘤大小（2.5±1.4）cm。研究组男26例，女23例;肿瘤类型：腺瘤29例，腺癌16例，神经内分泌瘤4例;平均肿瘤大小（2.4±1.3）cm。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩组手术情况比较 研究组术中出血量与手术时间均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组术后并发症发生情况比较 研究组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=7.846，P<0.05），见表2。

2.4 两组术后胃肠功能恢复情况比较 研究组术后首次排气及首次进食时间均早于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组标本切缘阴性率比较 两组全部肿瘤病灶标本的切缘都未发现残留肿瘤细胞，两组标本切缘阴性率均为100%，比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

经腹会阴直肠癌根治术（Miles术或APR术）在对肿瘤病灶及周围淋巴结进行切除的同时，会毁损性的破坏肛门括约肌组织，是目前临床当中较为公认的一种低位直肠癌手术治疗方式[6]。但是根治性手術自身存在较大的风险性，且在术后存在较多的并发症，影响并降低患者的术后生活质量，其中最为显著的就是膀胱功能紊乱及性功能障碍[7]。近年来，随着临床研究的不断深入，对严格筛选后的早期直肠癌及良性直肠肿瘤，通过局部切除术进行治疗的报道逐渐增多[8]。

本研究结果显示，研究组术中出血量与手术时间均低于对照组（P<0.05）;研究组术后并发症发生率低于对照组（P<0.05）。分析可能的影响原因为TEM的技术合理性及优越性。TEM在临床治疗方面的优点为安全性高及创伤小[9]。针对临床中的相关直肠病变，特别是低位直肠肿瘤，医生及患者都更加倾向于通过经肛门手术治疗来使得肛门括约肌的原有功能得以保留，或避免结肠造口及切除肠段，从而使得术后患者的生存质量水平得到有效提升[10]。但是因为直肠在生理解剖位置方面具有一定的特殊性，即下方肛门括约肌的制约、坚硬骨盆的保护及周围包绕盆腔组织，导致肛管的口径尺寸十分有限，因此使得手术操作空间十分狭小[10];同时加上术者视线与切除平面相平行，即需要手术操作者、器械与操作者手术部、病灶三者之间保持同一水平线，从而会对暴露手术视野产生进一步的影响，增加操作难度，对手术切除的安全性、效果及质量等产生很大程度地影响[11]。而TEM能够有效地对传统肛门手术中的相关缺点进行有效弥补，通过不断泵入CO2气体，能够使得手术操作者在充分扩展开的直肠腔当中进行相关手术操作，与传统局部肛门切除术相比，操作空间显著增加[12]。与此同时，通过专业的特殊直肠镜能够使得手术操作者获得立体、清晰、放大的视野，从而有效弥补传统手术过程中的视野局限这一弊端[13]。同时配合使用配套的精细手术器械，使得手术操作者在实施手术的过程当中可以作为定位更加精确，准确的进行止血，同时还能够灵活处理术野内的肿瘤病灶，准确地切割及缝合，实现其低创伤性的特点及优点[14]。此外，传统手术操作者通常需要借助特殊的肛门拉钩、扩肛器或通过套叠肠管及牵引病灶等方式来使得手术操作空间及视野扩大[15]。但是上述相关操作会损伤肠管、增加肠壁张力，增加患者术后发生出血的风险[16]。同样，因为TEM的手术视野更加良好，且操作更加灵活，同时配合先进的设备、精准的操作，最终实现较少的术中出血，在手术过程当中会相对较少在病灶暴露及止血等操作当中耗费时间，提高手术流畅率及效率[17]。

肠道手术后较为常规的是当患者正常排气及排便，同时闻及正常肠鸣音后，开始给予流质饮食，然后慢慢过渡至半流质及正常饮食。本研究结果显示，研究组术后首次排气及首次进食时间均低于对照组（P<0.05）。提示研究组术后可以更快地恢复正常胃肠功能;分析可能的原因包括：第一，TEM在操作时精准性更高，因此出血量相对更少，且手术切口较小，对植物神经及肠道组织所产生的刺激损伤更小[18];第二，传统手术在术后通常需要放置凡士林纱布来进行止血，同时还需要常规留置肛管进行引流，虽然利于切口恢复，但是上述操作自身也会对肠道产生物理性的刺激，降低患者感受性的同时对肠道蠕动恢复产生影响[19];第三，因为术前患者会出现系列的相关应激反应，如焦虑及紧张等，使得肾上腺更多的释放分泌儿茶酚胺，其会通过β2受体的作用，使得组织细胞增加对钾离子的摄取，进而使得机体的外周环境当中发生一过性钾离子水平降低[20]。同时，传统手术术后在对肛管进行留置时，会导致机体内部分钾离子急性丢失，而假如患者没有恢复正常的进食，就会缺乏摄入钾;而术后主要输注含有葡萄糖的相关液体，患者机体当中的胰岛素会对外周环境当中的钾离子产生更进一步促使作用，使其能够转运至细胞内，上述影响因素都会使得患者在术后出现低钾血症，降低患者胃肠道平滑肌的兴奋程度，延迟术后的胃肠道蠕动恢复及首次排气时间[21-22]。

本研究结果显示，两组标本切缘阴性率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示，TEM可以实现与传统手术相当的手术效果。但同时也跟医生自身技术及经验之间存在着一定的关系。

综上所述，直肠肿瘤患者行TEM治疗可有效降低并发症，促使患者术后更快恢复胃肠功能;且在标本切缘阴性率方面与传统手术方式相当。

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（收稿日期：2021-09-27） （本文编辑：田婧）