PFNAⅡ治疗股骨转子间骨折的术后凝血指标变化及手术效果观察

张金海,杨正帅,张 斌

(1.解放军联勤保障部队940医院(原兰州军区总医院)骨科,兰州 730050;2.中核404医院骨科，甘肃 嘉峪关 735100)

股骨转子间骨折属于临床常见的骨折类型之一，近年来随着我国老龄化社会加剧发病率呈现升高趋势，该类型骨折占所有髋部骨折的2/5，占全身骨折的5%，也是常见的创伤性骨折之一，对患者生活质量和身心健康产生严重的影响[1]。目前治疗股骨转子骨折的方法较多，非手术治疗由于需要长期卧床和牵引制动导致坠积性肺炎、深静脉血栓发生率较高，因此目前主要以手术治疗为主，动力髋螺钉(DHS)与亚洲型股骨近端防旋髓内钉(PFNAⅡ)均为常用的内固定方法，但是两种方案在股骨转子间骨折应用中如何选择临床说法不一[2]。为了更合理地选择手术方法，本研究对比了PFNAⅡ和DHS治疗股骨转子间骨折的效果，以期为临床提供指导和依据。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)具有明确的创伤史； (2)骨折后24h内入院，经X线片、CT检查确诊为股骨转子间骨折； (4)年龄19～79岁； (5)骨折至手术时间间隔<2周； (6)均为单侧骨折。排除标准：(1)因骨结核、恶性肿瘤、严重的骨质疏松导致的病理性骨折； (2)伴有凝血系统疾病； (3)多发性骨折； (4)伴有严重的软组织损伤、大血管神经损伤； (5)骨关节炎、免疫系统疾病、先天性髋关节发育不良等疾病； (6)精神疾病、认知功能障碍、阿尔茨海默病。

前瞻性研究2014年4月—2019年2月中核404医院骨科采取手术治疗的100例股骨转子间骨折，采用随机数字表分为PFNAⅡ组、DHS组,各50例。PFNAⅡ组男性18例,女性32例； 年龄28～79岁，平均57.3岁。BMI(23.4±2.3)kg/m2； 左侧23例、右侧27例； AO/OTA分型：31-A1型11例、31-A2型29例、31-A3型10例。致伤原因：道路交通伤31例、重物砸伤14例、其他原因5例。DHS组男性21例,女性29例； 年龄33～79岁，平均59.0岁。BMI(23.2±2.5)kg/m2； 左侧26例、右侧24例； AO/OTA分型：31-A1型13例、31-A2型31例、31-A3型6例。致伤原因：道路交通伤28例、重物砸伤14例、其他原因8例。两组患者的上述各项基线资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准(院伦(办)[2013]8号)，手术前与患者本人签署知情同意书。

2 手术方法

DHS组：采用DHS治疗，麻醉满意后垫高侧臀部，在粗隆顶点沿大腿行8～10cm切口，暴露骨折端，采用手法、撬拨等方法复位粉碎性骨折，使用克氏针临时进行固定，在股骨大粗隆下方2cm外侧皮质中点打入导针，在C臂机下监视复位，调整钻孔并进行攻丝，拧入粗纹螺钉，安放DHS固定钢板，冲洗伤口，留置引流管，逐层缝合伤口。

PFNAⅡ组：采用PFNAⅡ治疗，术前采用X线照射髓腔确定主钉的长度和直径，在股骨大转子顶端中心6cm行纵行切口，依次切开皮肤、筋膜和臀大肌，暴露大转子尖端，在内侧开路钻入导针，C臂机监测满意后扩髓插入主钉，在近端利用瞄准器引导下旋入螺纹导针，随后辅助钻孔并测量深度，使用螺旋刀片旋入，在远端锁入锁钉1枚，使用刀片锁定后将尾帽安置，复位和内固定满意后逐层缝合结束手术。

3 指标检测

对比两组的手术时间、术中出血量、切口长度、术后住院时间、骨折愈合时间、手术前后两组患者的血红蛋白(Hb)、红细胞压积(Hct)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、D-二聚体(D-D)、血栓弹力图参数[凝血反应时间(R值)、凝血形成时间(K值)、血凝块形成速率或α角(α角)]及Harris评分。抽取患者空腹静脉血3mL，以3 000转/min离心10min后分离血清，采用全自动生化分析仪对患者Hb、Hct、TT、APTT、PT、D-二聚体浓度进行测定，试剂盒为南京建成生物制品有限公司提供，按照试剂盒说明书严格操作。采用美国Hemoscope公司提供的血栓弹性描记仪对患者血栓弹力图指标进行测定。

髋关节Harris评分标准：主要包括疼痛、畸形、活动度、行走时需要辅助、系鞋带、穿袜子、坐椅子、上汽车、跛行、行走距离、爬楼梯等项目，总分100分，90～100分为优,80～89分为良,70～79分为可,<70分为差。两组患者均采用电话随访，随访时间均为6个月，患者均未失访。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者手术情况及术后恢复情况比较

PFNAⅡ组患者的手术时间、术中出血量、切口长度均少于DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)，PFNAⅡ组患者的术后住院时间、骨折愈合时间与DHS组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况及术后恢复情况(x±s)

2 两组患者手术前后Hb、Hct及凝血指标比较

术前，PFNAⅡ组和DHS组患者的Hb、Hct、TT、APTT、PT、D-D差异无统计学意义(P>0.05)； 术后3d复查，PFNAⅡ组患者的Hb、Hct、TT、APTT、PT测定值高于DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)，PFNAⅡ组患者的D-D测定值低于DHS组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后Hb、Hct及凝血指标比较(x±s)

3 两组患者血栓弹力图参数比较

术前，PFNAⅡ组和DHS组患者的R值、K值、α角差异无统计学意义(P>0.05)； 术后3d复查，PFNAⅡ组患者的R值高于DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)，PFNAⅡ组患者的α角小于DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者血栓弹力图参数比较(x±s)

4 两组患者Harris评分比较

术后3、6个月PFNAⅡ组和DHS组患者的Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。 典型病例见图1、2。

图1 患者女性，64岁，下楼梯摔倒致右侧股骨转子间骨折，8h入院。a.入院时X线片； b.采用DHS系统内固定术后1周复查见骨折复位良好、内固定稳定

图2 患者女性，59岁，交通事故致右侧股骨转子间骨折，4h入院。a.患者入院时X线片； b.采用PFNAⅡ内固定术后1周复查见骨折复位良好、内固定稳定

表4 两组患者Harris评分比较(x±s，分)

讨 论

近年来随着我国交通运输业飞速发展，交通事故不断增多导致临床骨折发生率呈现明显升高趋势，股骨转子间骨折属于临床常见的骨折类型之一，指的是在股骨颈基底到小转子水平出现的骨折，一般好发于中老年人群合并骨质疏松患者，对患者生活质量与身心健康产生严重的影响[3]。股骨转子间部位主要是松质骨，转子间处在分叉部位，在负重过程中承担了较大的应力，转子间充斥各个方向骨小梁，股骨大转子和小转子实际上是诸多髓部及大腿肌肉的附着点，患者摔倒过程中肌肉具有强大的拉力作用，因此骨折发生后由于肌肉牵拉作用，会伴有骨折块不同程度的移位[4-5]。目前对于股骨转子间骨折治疗方法包括非手术治疗和手术治疗，前者适用于一般情况差、身体无法耐受长时间麻醉或者手术的患者，主要是手术过程中风险大； 非手术治疗则以牵引治疗为主，配合骨质疏松药物，但是患者需要长时间卧床，容易引发深静脉血栓、肺炎以及泌尿系感染等并发症，而且无法让骨折达到解剖复位，导致髓内翻、短缩畸形发生率显著升高[6]。手术治疗可以让患者骨折最大程度恢复解剖复位，可以尽早活动肢体，促进下肢肌肉活动和血液循环，因此既可以提升存活率，同时还可以有效地改善患者生活质量[7]。目前国内外骨科医师普遍认可对股骨转子间骨折的患者应积极进行手术，内固定治疗是临床重要的手术方法，本研究对比了DHS和PFNAⅡ两种内固定方式在股骨转子骨折中的作用，为临床合理选择手术方案奠定基础。

DHS固定方法一直是临床医学公认的治疗股骨转子骨折的金标准[8]。研究发现DHS抗弯强度好，手术相对简单，装置的强度足够满足患者早期活动。但是大量的研究发现DHS固定方式由于手术切口较长，对患者软组织损伤较大，而且由于股骨颈内需要放置拉力螺钉，螺钉直径相对粗，会破坏股骨颈的骨质及血运[9]。PFNAⅡ内固定系统是根据亚洲人群股骨特点设计的内固定方法，该方法通过螺旋刀片替代股骨颈螺钉，螺旋刀片进入骨质的同时完成了对周围骨质的填压，既可以防止骨量丢失，同时又提高了刀片周围骨质的密度[10]。研究发现PFNAⅡ内固定系统螺旋刀片的芯直径逐渐增加，且刀片与骨质的接触面积较大，从而确保了刀片与股骨颈之间获得最理想的锚合力，通过近端螺旋刀片起到了良好的稳定支撑、防旋及抗拔出的作用，有效地防止了股骨头的塌陷和旋转，手术过程中操作简单，明显缩短手术时间，减少对患者创伤[11-12]。研究还显示由于PFNAⅡ主钉具有6°外翻角，因此同髓腔解剖结构更为匹配，主钉远端有可屈曲性凹槽设计，便于从大转子顶点置入的同时避免了远端应力的集中，防止了股骨干骨折的发生[13]。笔者在手术过程中总结：(1)术前要进行X线片检查，及时了解骨折类型与特点，掌握患者髓腔大小决定主钉型号，同时要采取闭合复位，必要时用牵引床复位，以便于术后患者早期下地并促进骨折愈合[14]； (2)主钉的进针点最好位于大粗隆顶点内侧0.5cm，切勿顺着骨折线进入，避免骨折间隙增大，不利于骨折愈合； (3)螺旋刀片在股骨颈中的置入位置要确定，正位片上螺旋刀片在股骨颈中下1/3部位，侧位片在股骨颈的正中，以便发挥最好的生物力学特性[15]。但是在临床应用过程中笔者也发现该术式透视次数增加，价格相对昂贵，部分经济条件困难患者则无法接受，因此临床应根据患者情况合理选择手术方案。

本研究发现PFNAⅡ组患者的手术时间、术中出血、切口长度均少于DHS组，两组在术后住院时间、骨折愈合时间方面比较差异无统计学意义，提示了PFNAⅡ治疗股骨转子间骨折可以缩短手术时间，对患者造成创伤更小，不会影响患者术后恢复。术后3d复查，PFNAⅡ组患者的Hb、Hct、TT、APTT、PT测定值高于DHS组，PFNAⅡ组患者的D-二聚体测定值低于DHS组，提示PFNAⅡ治疗股骨转子间骨折对患者凝血功能影响更小。术后3d复查，PFNAⅡ组患者的R值高于DHS组，PFNAⅡ组患者的α角小于DHS组，提示PFNAⅡ治疗股骨转子间骨折，有助于预防术后血栓形成。术后3、6个月PFNAⅡ组和DHS组患者的Harris评分差异无统计学意义，提示两种内固定方法在股骨转子间骨折中应用均可以改善患者膝关节功能。本研究通过对比两种内固定方式在股骨转子骨折中的应用效果，均能够更好地恢复患者膝关节功能，这同以往研究结果相似，同时本研究采取血栓弹力图以及多种凝血功能指标分析了PFNAⅡ治疗股骨转子间骨折在凝血功能方面影响更小，而且有助于减少术后血栓形成，尤其是结合血栓弹力图开展手术凝血过程中的监测与变化，这在以往研究中较为少见。但本研究样本量较少，而且各项检查的客观指标缺少进一步的动态观察，也未能对术后出现并发症的风险因素进行深入分析，需要进一步深入分析论证。

综上述所，PFNAⅡ治疗股骨转子间骨折较DHS具有手术创伤更小、术后患者隐性失血更少、对患者凝血功能影响更小的优势。