基于“异病同治”“同病异治”理论探讨妇科疾病

史蓓蓓，沈文娟，丛 晶，杨新鸣

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

“异病同治”思想是指不同的疾病，如若疾病的病机相同，疾病发生、发展的过程中出现了相同的“证”，可以用同一种方法治疗。《景岳全书》中云：“女子以血为主，血旺则经调而子嗣，身体之盛衰无不肇端于此。故治妇人之疾病，当以经血为先。”《妇人大全良方》中也提出“妇人以血为基本”的学术观点，可见，妇人的经、孕、胎、产、乳皆是以血为物质基础的，在妇科疾病的治疗中，无论疾病的症状如何变化，只要有相同的“证”，就能用相同的治则[1-3]。结合女性“有余于气，不足于血，以其数脱血也”的生理特点，依据“异病同治”的理论，妇科疾病可从“补”论之[4-5]。因此，治疗妇科疾病要顾护精血，补益精血，根据“虚”的不同属性及兼症，采用不同的“补”，分而治之[6]。

1 补脾肾之虚，疏肝脏之气

《素问·病机气宜保命集》曰：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴也。”由此可知，女性的生长、发育、生殖与衰老的自然规律与肝、脾、肾三脏密切相关。

1.1 滋肾补肾

肾为先天之本，藏先天之精气，女子在“二七”之年，“天癸至，任脉通，太冲脉盛”，肾中精气充盈，化生天癸，“月事以时下，故能有子”，由此可见，女性在生长发育的过程中，只有肾精充盈，肾气旺盛，化生天癸充足，月事才能按时来潮，进而才能孕育、生产、哺乳。若先天之气不足，肾精亏虚，则会导致诸多妇科疾病。若青春期，则初潮年龄较晚甚至发生原发性闭经；若育龄期，则月经不能按时来潮影响孕育；若妊娠期，则肾脉系胎无力而导致胎动不安甚至堕胎、小产；若哺乳期，则精血虚少不能上化乳汁而导致产后缺乳等病。临床治疗时可选用肉苁蓉、菟丝子、桑寄生、杜仲、桑葚等中药直接补益肾气，也可从“虚则补其母”的中医理论，选用黄芪、人参、党参、五味子、蛤蚧等中药补益肺气，充盈肾气。临床治疗中常用的方剂有加减苁蓉菟丝子丸、寿胎丸、举元煎等。

此外，肾为阴阳之根本，若先天禀赋不足，或大病久病伤肾，等同于人体的阴阳之根受损。肾主水，藏真阴而寓元阳，因此，临证用药时应平补阴阳，依据阴阳互根互用的原则，滋阴不忘阳，补阳不忘阴，代表方剂分别为左归丸和右归丸，此即张景岳所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”

1.2 疏肝养肝

叶天士在《临证指南医案》中指出：“女子以肝为先天”，强调了肝脏对于女子的重要性。肝主疏泄，喜条达，恶抑郁，妇人多有余于气，且易受情志因素的影响，肝失条达，疏泄无度，导致妇科疾病的发生，例如《调经宜和气篇》中记载：“妇人多气，以深居闺帷，性情不能舒畅……肝火无时不动，每每郁结，以致月事不调。”可见，肝气失条达，冲任不调，肝郁气滞以致月经不调。《儒门事亲》中云：“可因啼、哭、悲、怒、郁、结，以致乳脉不行，而成缺乳。”可见，产后情志失调会使肝的疏泄失畅，影响乳汁的化生。《傅青主女科》中提出“善妒不孕”的观点，说明了肝气的疏泄失常也可导致不孕症的发病。由此可知，肝失疏泄，肝气郁结可导致经、孕、产、乳各个阶段的疾病。临床上针对此类病症，多采用疏泄的治则，即“肝气郁结宜疏”，常常选用柴胡、薄荷、香附、郁金、川楝子、厚朴等中药行气疏肝，代表方剂有逍遥散、柴胡疏肝散、加味乌药汤等。《肘后救卒方》中云：“凡妇人诸病，兼治忧喜，令宽其思虑，则病无不愈。”由此可知，治疗妇科疾病，调畅情志，保持心情舒畅，可达到事半功倍的效果，令疾病不治而愈[7]。

肝藏血，主司血海，体阴而用阳。妇人多不足于血，营阴不足，肝血虚少，肝经之乳络失于濡养，会导致妇科疾病的发生。例如，肝气失疏，血海失司，冲任失调，血海蓄溢无常导致月经先后无定期；或素体血虚，又久病营阴受损，逢经行阴血下泄之际，感受风邪，血虚受风，致使经行风疹块的发病。临床治疗时多采用“肝阴血不足要养”的原则，疏泄肝气，滋补肝血，肝之气血调和，疾病才不易发生[8]。常用的中药有地黄、玉竹、山萸肉、北沙参、女贞子等中药滋阴养血，常用的方剂有一贯煎、杞菊地黄丸等。

1.3 健脾扶脾

脾胃为后天之本，气血生化之源。妇人以血为基本，若平素脾气亏虚，气血生化乏源，则女性以血为物质基础的经、孕、产、乳的任何过程皆会受到影响。此外，脾可主中气统血、摄胞，脾虚化生不足，月经期血海不能按时满盈，或脾虚无力统摄经血，可致月经病的发生；妊娠期胞胎失于濡养，可致胎萎不长，或脾虚无力固摄胞胎，可致胎动不安、滑胎等；哺乳期不能生血上化乳汁，可致缺乳等[9]。临床上多治以健脾养血，依据“气为血之帅，血为气之母”的原则，常用白术、茯苓、人参、黄芪等中药健脾益气，并配伍当归、熟地黄、白芍等气血双补，常用的方剂有八珍汤、人参养荣汤等。若为脾虚统血无力导致的妇科疾病，多采用补气摄血的治则，健脾益气的同时配伍止血制品，如茜草、仙鹤草、血余炭、棕榈炭等，常用的方剂为固本止崩汤加减。若脾气亏虚日久可致气陷，气陷则无力维系胞宫，导致内脏器官尤其是子宫的脱垂，临床上治疗阴挺多沿用张介宾提出的“当以升补元气，固涩真阴为主”的治疗原则，常用的方剂为补中益气汤加减。

脾为太阴之土，脾气以升为健，主运化水湿，《傅青主女科》指出：“带下俱是湿证”，可见湿邪是带下病的主要致病因素，而“诸湿肿满，皆属于脾”，“白带多是脾虚……脾伤湿土之气下陷，是脾精不守，不能输为荣血而下白滑之物。”说明脾虚失于运化水谷精微聚湿成痰，下注冲任，带脉失约而发为带下病。另外，脾为生痰之本，脾虚运化失职，水湿停聚，痰湿内生，下注冲任，滞于胞脉，使得月经稀发，增加病因复杂的疾病如多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症等病的发病几率[10]。临床上多采用健脾益气、除湿化痰的治则，常用的方剂有完带汤、苍附导痰汤等。

2 临证注意

“同病异治”思想是指相同的疾病，因其发病的病因、时间或不同机体的反应性不同，或疾病处于不同的发展阶段，表现出不同的“证”，临床上要采用不同的治则。“补法”可以预防疾病、治疗疾病、调摄机体等，是中医治病的重要方法之一，使用得当，立起沉疴，但使用不当，“有当补不补误人者，有不当补而补误人者，亦有当补而不分气血、不辨寒热、不误开阖、不知缓急、不分五脏、不明根干、不深求调摄之方以误人者。”可见在临证中应遵循“形神互荣、补之所宗，形神共损、补之所从，补从形需、神随形愈，补从神喜、形与神俱，补形全神、方药本真，持满御神、补法从慎”的原则[11-12]，掌握好补法的适应症、禁忌症、配合方法等，并要兼顾因人而异、因时而异、因地而异。

2.1 掌握适应症

“补虚”即为补五脏六腑、阴阳气血的各个方面，人体是一个有机整体，脏腑、气血之间都是紧密联系的。虚证的产生可能是某部位自身的病变，也可能是其他几个方面的共同影响所形成，可能是一脏腑独病，也可能同时累及几个脏腑。因此，补法的运用要从整体观念出发，根据虚证的程度轻重、病势缓急、寒热性质等，“异病同治”“同病异治”，灵活运用，全面考虑。

以妇科疾病中常见的崩漏为例，若见经血淋漓，数月不尽，可先补气健脾、收敛固气以止血；待血缓止之后，应着重补肾，兼理肝脾气血。若见经血非时暴下不止，则应按“急则治其标”的原则，灵活运用“塞流”“澄源”“复旧”的止崩三法，以防厥脱，必要时采取手术止血。

2.2 谨记禁忌症

补法运用得当，疗效立竿见影，但使用不当，也能促使疾病恶化甚至招致死亡。所以临证之时运用补法应注意辨证论治，辨别虚证的性质，以确定正补、峻补、缓补、滋补、温补、凉补的具体治则，切记犯“虚虚实实之戒”[13-14]。

以多囊卵巢综合征为例，若为痰湿阻滞引起的病症，临床除月经迟至、带下量多、形体肥胖、痰多毛盛等实证的表现，也可见到神疲乏力、肢体困重等虚证的表现，此为“真实”而“假虚”的证候，即“大实有羸状”，临证之时切不可应用补法，以免不当补而补，贻误或加重病情；若为肾虚血瘀引起的病症，临床除月经迟闭、血瘀之象等以外，也可有腰膝酸软、头晕耳鸣、面色不华等表现，此为“真虚”而“假实”的证候，即“至虚有盛候”，临证之时应首先考虑补法，切不可误用泻法，当补而不补，加重病情。

2.3 三因制宜

三因制宜，即指因时、因地、因人制宜，制定其适宜的治法和方药。因时制宜即为根据不同的季节气候来选择用药，如“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热。”因地制宜即为根据不同地区的地理位置来选择用药，如“西北之气，散而寒之；东南之气，收而温之。”因人制宜即为根据患者的年龄、体质、性别、生活习惯等不同特点来选择用药，以患者的年龄为例，治疗崩漏时，青春期和育龄期的患者以止血、调整月经周期为主，多从肝、脾论治，而围绝经期的患者多以止血、调整月经周期、减少经量、防止子宫内膜病变为主，多从肝、肾论治。

3 其他

3.1 食补

《景岳全书·脾胃》中云：“土气为万物之源，胃气为养生之主。胃强则强，胃弱则弱，有胃则生，无胃则死，是以养生家必当以脾胃为先”，由此可见，脾胃对生命活动及疾病防治的重要作用，从食物着手，也是治疗各种疾病的一种方法[15]。

食物是维持生命的基本条件，人以水谷为本。《内经·至真要大论》中云：“五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。由此可知，五脏与五味一一相应，合理的食物搭配，才能保证人体生命活动所需物质的正常供给。根据女性“血常不足”“多虚多瘀”的生理特点，平时应多食用动物内脏、胡萝卜、猪、牛、羊肉、红枣、阿胶、红糖、豆类、黑芝麻、黑木耳、山药等食物以补气生血、补气行血[16]。

《素问·五脏生成篇》中记载：“多食咸，则脉凝涩而色变；多食苦，则皮槁而毛拔；多食辛，则筋急而爪枯；多食酸，则肉胼皱而唇揭；多食甘，则骨痛而发落。”《素问·生气通天论》说：“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝。味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑。味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡。味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚。味过于辛，筋脉沮弛，精神乃央。”由此可知，摄取食物时，要避免饮食偏嗜，违背了正常的饮食结构会导致疾病的发生。

3.2 针灸

《灵枢·经别》曰：“经脉者，所以决生死，处百病，调虚实，不可不通。”《灵枢·刺节真邪》中亦云：“泻其有余，补其不足，阴阳平复，用针若此，疾于解惑。”近年来，针灸以其绿色、安全、痛苦小等特点，被广泛应用于临床疾病的治疗。针对虚证的病症，依据“异病同治”的原则，临证之时多用补益的手法，选取具有补益作用的穴位，如在治疗虚性妇科疾病多选用关元、足三里、百会、气海等穴补气养血，选用三阴交、太溪、肝俞、肾俞等穴滋补肝肾。对于虚寒性的疾病，如痛经，多应用温针灸或艾灸法，选用任脉和足阳明胃经的穴位，以达到温补阳气的目的。

4 小结

辨证论治是中医治疗疾病的基本准则。中医在诊治疾病时，既辨病又辨证，但主要着眼于“证”的区别，而不单纯“病”的异同。本着“证同治亦同，证异治亦异”的原则，补法被广泛应用于妇科疾病的诊治中。临证应用补法之时，本着“治病必求于本，滋苗必灌其根”的原则[17]，首先要分阴阳、论气血，结合病程的发展及患者体质，辨别虚证的实质和所属的脏腑，选择合适的阶段进行补法治疗，切忌过早补益造成“闭门留寇”，也应避免过晚补益，造成“虚不受补”。临证之时，结合妇人“以血为主，以血养身”的生理特点，虚则补之以应形，喜则补之以应神，形神兼顾[18-19]，药食同补，安于心乐于形，增强体质，实现“正气存内，邪不可干”[20]。