张再康运用麻黄开通玄府治疗疑难杂病验案举隅

★ 张雅雯 冯瑞雪 张紫微 赵蕊 张再康（河北中医学院 石家庄 050091）

张再康，博士后，教授，硕士生导师，第三批国家级名老中医和国医大师李士懋教授学术继承人，长期潜心研究刘完素的玄府学说，临床擅长应用麻黄开通玄府治疗多种疑难杂病，取得了良好疗效。现将其临床治验的5个典型病例加以整理总结，以飨读者。

1 病案

1.1 银屑病案 李某，男，73岁。2019年8月16日初诊。主诉：患丘疹鳞屑性皮疹3年余。患者经多家医院和诊所诊治，效果不佳，经人介绍到我处就诊。现症：四肢、躯干、头部全身密布大片红斑、丘疹，表面附有白鳞屑，剥离鳞屑可见点状出血，红斑、丘疹处伴有剧烈瘙痒。形体肥胖，心情烦躁，咽喉暗红，大便干燥，饮食睡眠尚可，舌淡红胖暗有齿痕，苔白黄厚润，脉弦滑数无力。中医诊断：银屑病。辨证：阳虚水停、湿热内阻、热入营血、痰瘀阻络、玄府闭塞。治法：温阳化饮、清热利湿、清热凉血、化痰开闭、活血通络、开通玄府。选方：真武汤、三黄汤、犀角地黄汤、抵挡汤、麻黄汤等加减化裁。处方：生白术10 g，茯苓10 g，桂枝10 g，吴茱萸5 g，炮附子10 g，黄连10 g，大黄5 g，薏苡仁10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，僵蚕10 g，远志10 g，石菖蒲10 g，葶苈子10 g包煎，生水蛭5 g，麻黄10 g。30剂。日1剂，水煎服。

二诊：服药后红斑、丘疹有所消退，瘙痒减轻，大便干燥缓解，但偶尔还会瘙痒得比较厉害，其他可。守上方，加制天南星10 g、白附子10 g，继服30剂。

三诊：服药后红斑、丘疹明显消退，遗留色素沉着，瘙痒明显减轻，其他可。守方继服30剂。

四诊：服药后皮肤基本恢复正常，其他同上。继服30剂以资巩固。

1.2 斑秃案 张某，男，35岁。2019年7月10日初诊。主诉：1周前无明显原因出现头发片状脱落。查患者头发2块片状脱落，一块位于右侧头部耳尖上方，大小约2 cm×2 cm，一块位于右额角处，大小约1 cm×1 cm。伴有全身无力、肩背疼痛、腹胀、肠鸣、排便不畅，舌淡红胖有齿痕，苔白黄厚腻，脉濡滑数无力。中医诊断：斑秃。辨证：脾胃虚弱、气血亏虚、湿热内蕴、痰瘀阻络、玄府闭塞。治法：健脾益气、清热除湿、化痰开闭、活血通络、开通玄府。选方：补中益气汤、补阳还五汤、三黄汤、抵当汤、九味羌活汤、麻黄汤等加减化裁。处方：生白术10 g，当归10 g，黄芪15 g，黄连10 g，大黄5 g，薏苡仁15 g，僵蚕10 g，石菖蒲10 g，浙贝母10 g，川芎10 g，地龙10 g，生水蛭5 g，白芷10 g，羌活5 g，麻黄10 g。45剂。日1剂，水煎服。

二诊：服药后，2块斑秃处有细微绒毛长出。全身无力、肩背疼痛、腹胀等症状有所缓解，肠鸣、排便不畅基本消失，其他可。守上方，加威灵仙10 g、佛手10 g，继服45剂。

三诊：服药后，2块斑秃处新生头发长势基本正常。上方原方继服45剂善后。

1.3 狂证案 曹某，女，85岁。2019年12月25日初诊。主诉：躁动不安3月余。近3个月来，患者精神亢奋，躁动不安，经常奔走外出，喋喋不休，自称有鬼怪骚扰。夜间不能入睡，家人给予服用佐匹克隆才能维持4～5 h睡眠。形体肥胖，头晕头胀，面红目赤，不欲饮食，大便干燥，口唇紫暗，舌红胖、舌下静脉迂曲，苔黄厚腻干燥，脉弦大滑数有力。中医诊断：狂证。辨证：痰热扰心、瘀血阻络、阴津亏虚、玄府闭塞、心神蒙闭。治法：清热化痰、清热凉血、活血通络、滋养阴津、开通玄府。选方：（李士懋）新加升降散、犀角地黄汤、芍药甘草汤、增液汤、麻黄汤等加减化裁，处方：淡豆豉15 g，生栀子15 g，连翘15 g，赤芍10 g，丹皮15 g，僵蚕15 g，远志10 g，石菖蒲10 g，郁金15 g，浙贝母10 g，丹参15 g，白芍15 g，麦冬15 g，芦根15 g，生甘草10 g，麻黄10 g。7剂。日1剂，水煎服。

二诊：服药后患者喋喋不休症状有所好转，但仍然躁动不安且执意外出，自称有鬼怪骚扰，夜间仍难以入睡，靠右佐匹克隆维持短暂睡眠，饮食尚可，舌红胖、舌下静脉迂曲，苔黄厚腻干燥，脉弦大滑数有力。守上方，将僵蚕增至30 g，继服7剂。

三诊：服药后患者喋喋不休症状明显好转，自称鬼怪骚扰减少，夜间入睡好转，但仍然需要右佐匹克隆维持睡眠，舌红胖、舌下静脉迂曲，苔黄厚腻干燥，脉弦大滑数有力。效不更方，上方继服。

四诊：服药后患者开始趋于安静，乐意配合服药，基本不再喋喋不休，自称鬼怪骚扰基本消失，夜间入睡明显好转，但仍依赖右佐匹克隆维持睡眠，舌红胖、舌下静脉迂曲，苔黄厚腻干燥，脉弦大滑数有力。效不更方，上方继服。

五诊：服药后患者基本安静，乐意配合服药，喋喋不休症状消失，自称鬼怪骚扰消失，夜间入睡尚可，少量服用右佐匹克隆即可维持正常睡眠。舌红胖、舌下静脉迂曲，苔黄厚腻干燥，脉弦大滑数有力。效不更方，上方继服。

六诊：服药后患者基本恢复正常。自述腿酸沉无力，其他尚可。守上方，加木瓜15 g、怀牛膝15 g，继服15剂。嘱少吃辛辣油腻之品，饮食不可过饱，注意避风寒，保持心情愉快，逐渐停用右佐匹克隆。

1.4 早泄案 高某，男，25岁。2019年10月28日初诊。主诉：严重早泄1年余。患者自诉1年来射精过快，每次从插入到射精约30 s左右。刻下：临房紧张焦虑，严重早泄，手心潮湿多汗，阴囊潮湿，心中烦躁，入睡困难，纳可，大便调，小便黄，口唇暗，面色晦暗，舌淡红胖有齿痕，舌边尖有明显红色味蕾凸起，苔根黄厚，脉濡滑数无力。中医诊断：早泄。辨证：脾胃虚弱、湿热内蕴、肝郁气滞、心肝火盛、痰瘀阻络、玄府闭塞。治法：健脾除湿、疏肝解郁、清心泻肝、化痰开闭、活血通络、开通玄府。选方：逍遥散、小柴胡汤、栀子豉汤、麻黄汤等加减化裁。处方：生白术15 g，薏苡仁30 g，鱼腥草15 g，黄芩10 g，柴胡10 g，淡豆豉10 g，栀子10 g，连翘15 g，僵蚕10 g，远志10 g，石菖蒲10 g，琥珀10 g，红藤15 g，鸡血藤15 g，白鲜皮10 g，地肤子10 g，海风藤15 g，麻黄10 g。7剂。日1剂，水煎服。

二诊：服药后早泄尚无明显改善，其他症状同前。守上方，将僵蚕增至15 g，继服7剂。

三诊：服药后早泄有改善，时间有所延长，心中烦躁、入睡困难好转，手心潮湿多汗、阴囊潮湿好转。上方继服7剂。

四诊：服药后早泄明显改善，时间可达3分钟以上，心中烦躁、入睡困难、手心潮湿多汗、阴囊潮湿均明显好转。上方继服7剂。

五诊：服药后早泄基本恢复正常，时间可达5分钟以上，其他可。上方继服15剂善后。

1.5 失眠案 张某，男，60岁。2019年3月5日初诊。主诉：近3个月来难以入睡，几乎接近整夜不能入睡。患者形体肥胖，全身沉重酸痛，头光秃，发稀少，头晕头昏，偶有耳鸣，食欲尚可，口臭口味，口干口渴，小便黄，大便黏腻排泄不畅，有痔疮史，舌红胖，舌下静脉怒张，舌尖少苔，舌中根苔黄厚腻干燥，脉濡滑数有力。中医诊断：失眠。辨证：心火亢盛、热入营血、湿热内蕴、阴津亏虚、痰瘀阻络、玄府闭塞。治法：清透心火、清热凉血、清热除湿、养阴生津、化痰开闭、活血通络、开通玄府。选方：栀子豉汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤、增液汤、麻黄汤等加减化裁。处方：淡豆豉10 g，生栀子10 g，赤芍10 g，丹皮10 g，黄连10 g，苦参10 g，麦冬10 g，白芍10 g，女贞子10 g，僵蚕10 g，远志10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，琥珀10 g，牛蒡子10 g ，丹参15 g，葛根15 g，川芎15 g，青风藤15 g，麻黄10 g。14剂。日1剂，水煎服。

二诊：服药后已经能够入睡，口臭口味、口干口渴、小便黄、大便黏腻排泄不畅等均有明显好转，仍有沉重酸痛、头晕头昏，舌象脉象基本同前。守上方，僵蚕增至15 g、川芎增至30 g，继服14剂。

三诊：服药后睡眠基本正常。除了偶有耳鸣外，其他情况基本正常。上方继服14剂善后。嘱少吃辛辣油腻之品，饮食不可过饱，注意避风寒，保持心情愉快。

2 心得体会

“玄府”一词，首见于《素问·水热穴刺论》［1］：“所谓玄府者，汗空也。” 此玄府仅指肌表的汗孔,可称为狭义玄府。金代刘完素在《素问玄机原病式》［2］中拓展了玄府的范围:“然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”刘完素认为，玄府是普遍存在于机体中幽微难见的孔窍及通道，可称为广义玄府。

玄府之性，开为顺，闭为逆，塞则病，通则安。玄府通畅，气血津液精神则能在玄府中正常流行，发挥正常生理作用。如果玄府闭塞，必然影响气血津液精神的流通，也必然导致相应脏腑经络的功能失调而发生病变。正如刘完素所说：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞者，不能为用也。”

玄府学说是刘完素提出的极富创见性的新理论，为深入认识人体的生理和病理建立了一个新的微观学基础，为更好地诊治疑难疾病提供了新的思路和途径。张再康教授长期潜心研究刘完素的玄府学说，临床擅长应用麻黄从开通玄府角度去治疗疑难杂病。他认为，麻黄味淡质轻中空，具轻扬灵动、善走善行之性，故可开、可通、可疏、可散、可穿、可透、可上、可下、可内、可外，具有无微不至之特性。同时，性温而不大温大热，味辛也不大辛大散。用之得当，既可通开肌表之玄府郁结闭塞，也可开通体内之玄府郁结闭塞；既可开通寒证之玄府郁结闭塞，也可开通热证之玄府郁结闭塞；既可通开实证之玄府郁结闭塞，也可通开虚证之玄府郁结闭塞。正如清代徐大椿《神农本草经百种录》所称：“麻黄，轻扬上达，无气无味，乃气味之最清者，故能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中，凡药力所不能到处，此能无微不至，较之气雄力浓者，其力更大。”清代邹澍《本经疏证》［3］也称:“麻黄气味轻清，能彻上彻下，彻内彻外，故在里则使精血津液流通，在表则使骨节肌肉毛窍不闭，在上则咳逆头痛皆除，在下则癥坚积聚悉破也。”

病案1患者为银屑病，病机为阳虚水停、湿热内阻、热入营血、痰瘀阻络，治疗方法为温阳化饮、清热利湿、清热凉血、化痰开闭、活血通络，方用真武汤、三黄汤、犀角地黄汤、抵挡汤等加减化裁。张再康教授在上述方剂中配伍了麻黄，旨在加强体内外玄府的开通，将水饮、痰瘀、湿热之毒邪迅速排出体外，尤其是将闭塞的皮肤玄府开放，红斑瘙痒自然消退。病案2患者为斑秃，病机为脾胃虚弱、气血亏虚、湿热内蕴、痰瘀阻络，治疗方法为健脾益气、清热除湿、化痰开闭、活血通络，方用补中益气汤、补阳还五汤、三黄汤、抵当汤、九味羌活汤等加减化裁。张再康教授在上述方剂中配伍了麻黄，旨在运用麻黄开通体内外之玄府，将湿热、痰瘀之邪迅速排出体外，尤其开通头部之玄府，将头部闭塞之毛囊开放，气血营养顺畅运送至毛发根部营养毛发，毛发自然正常生长。病案3患者为狂证，病机为痰热扰心、瘀血阻络、阴津亏虚、心神蒙闭，治疗方法为清热化痰、清热凉血、活血通络、滋养阴津，方用李士懋教授的新加升降散、犀角地黄汤、芍药甘草汤、增液汤等加减化裁。张再康教授在上述方剂中配伍了麻黄，旨在运用麻黄开通体内外之玄府，将痰热、瘀血之邪迅速排出体外，尤其使闭塞的心之玄府开放通畅，神志自然恢复正常。病案4患者为早泄，病机为脾胃虚弱、湿热内蕴、肝郁气滞、心肝火盛、痰瘀阻络，治疗方法为健脾除湿、疏肝解郁、清心泻肝、化痰开闭、活血通络，方用逍遥散、小柴胡汤、栀子豉汤等加减化裁。张再康教授在上述方剂中配伍了麻黄，旨在运用麻黄开通体内外之玄府，将湿热、心火、肝火、痰瘀之邪迅速排出体外，尤其是使闭塞的肝之玄府开放通畅，肝气疏达条畅，性功能自然恢复正常。病案5患者为失眠，病机为心火亢盛、热入营血、湿热内蕴、阴津亏虚、痰瘀阻络，治疗方法为清透心火、清热凉血、清热除湿、养阴生津、化痰开闭、活血通络，方用栀子豉汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤、增液汤等加减化裁。张再康教授在上述方剂中配伍了麻黄，旨在运用麻黄开通体内外之玄府，将心火、血热、湿热、痰瘀之邪迅速排出体外，尤其是开通心之玄府，使心中的火热透达外散不扰动心神，入睡自然迅速，睡眠自然香甜。

张再康教授在长期的临床实践中发现，麻黄最擅长开通玄府，具有开通玄府的独特作用，是开通玄府的首选药物。临床恰当合理地运用麻黄，可开通人体内外之玄府，给邪气以外出之路，从而增强治疗效果。通过总结张再康教授临床运用麻黄开通玄府治疗疑难杂病的经验，希望能提高大家对麻黄的重视，拓展其运用空间，为临床治疗疑难杂病提供新的思路及方法。