经典名方达原饮方证分析及其传承运用探赜

方正远，岳冬辉

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

吴有性，字又可，明末清初著名医学家，著有《温疫论》一书。本书揭示温疫病原，总结温疫侵犯途径，探寻温疫学说，为中医药防治温疫提供了理论指导和依据。书中达原饮一方为治疗温疫初起邪伏膜原先憎寒后发热、后但热无憎寒之证的经典方剂，后世医家在本方基础上多有化裁，以适应疫病变化迅速之特点。

1 透达膜原，除温疫伏邪

1.1 时代背景 达原饮原名达原散，为吴又可治疗温疫初起邪伏膜原之方剂。在明崇祯十四年（公元1641年），全国温疫流行，患者甚多，由于医家当时用一般治疗外感病的方法，或用治疗伤寒的方法治疗温疫，或妄用峻攻祛邪之剂，往往无效，甚至导致病情迁延，向危重阶段发展，致使枉死者不可胜数。吴又可强调这种病属天地间存在的一种异气感人而致，称之为疠气。疠气非风非寒，非暑非湿，非六淫之邪外侵，与伤寒绝然不同，不论从病因、病机到诊断、治疗均有区别，使其与伤寒分开另论。

1.2 方证分析 《温疫论》云：“温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而恶寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数。昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。其时邪在夹脊之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪在经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄、桂枝之类强发其汗，此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜达原饮。”[1]温疫初起，疫疠之邪伏于膜原半表半里还未进行传变，邪正相争，出现憎寒发热、头痛身痛等证候。疫疠之邪内侵入里，出现呕恶、头痛、烦躁、苔白厚如积粉等秽浊之候。此时邪不在表，忌用发汗；热中有湿，不能单纯清热；湿中有热，又忌片面燥湿。当以开达膜原、辟秽化浊为法，宜达原饮。

达原饮全方由槟榔、厚朴、草果仁、知母、芍药、黄芩、甘草7 味药组成。其中草果具有芳香避秽、行气化浊之功效，化浊之力尤强，能透脾脏而达膜原，是湿浊疫病之专药；槟榔辛散之功兼具苦泄，性温而沉降，虽属阳明经，但能透肠胃而达膜原，为清膜原滞邪之专药；厚朴具有行气破结之功，能够延续草果、槟榔的逐邪化浊之效，能借肠胃之道引秽浊之邪下出。可见，草果芳香温燥，槟榔可助草果开通膜原，使秽浊之邪速离膜原；槟榔辛温苦燥，草果可助槟榔疏利气机，开达膜原；厚朴得草果、槟榔相助，清理膜原伏邪。3 味药合力，除伏邪、破戾气所结，除伏邪盘踞，直达膜原，使邪气速离巢穴，故名达原[2]。另外4 味为调和之剂，并非拔病之药：知母滋阴润燥，以防热伤津液；白芍养血，助营气以和血；黄芩清热燥湿，清燥热之余；甘草和中之用。全方合用，使秽浊疠气得化，热邪去，阴津复。

2 古代传承，拓温疫理论

2.1 传承精华 达原饮在治疗温疫方面效果显著，备受吴又可之后其他医家所推崇，达原饮也成为后世医家笔下常用方之一。何梦瑶在《医碥》中以本方治疗“始而恶寒，既而发热，非若伤寒发热而兼恶寒”之初起温疫[3]。他认为温疫初起与伤寒不同，邪在膜原，憎寒发热先后而至，头痛身痛，脉洪大而数，不浮不沉，不可用汗法或下法，宜用达原饮疏利透达，使邪气速离膜原。柳宝怡[4]在《温热逢源》一书中认为：“疫邪初起，脉象不浮不沉而数，早晚俱热，日晡尤甚，头疼身痛，不可用辛热药，亦不可攻下，只宜用达原饮透膜原之邪。”李纪方《白喉全生集》记载以达原饮治疗白喉之法：“白见于关内外，色必干焦，或黄而凸，浓而多，牙关紧闭，满喉红肿，疼痛异常，痰涎壅甚，饮食难咽，语言不爽，舌苔深黄甚或焦黑芒刺，口渴口臭，便闭溺涩，目赤心烦，身轻恶热，即其候也。此热邪已入里，治宜达原饮。”[5]虽是治疗白喉并非温疫，但达原饮同样行疏利透达之功。总之，古代多数医家都将达原饮视为疏利透达之最佳方剂，以治温疫初起者或根据此方本旨及病机关键而推广应用。

2.2 守正创新 受达原饮的启发，后世医家创制了诸多达原饮类方以适应温疫的变化，在传承其精华的同时也进行了创新。如雷丰在《时病论》中治疗疟疾病湿浊较重者所用的宣透膜原方就是从达原饮化裁而来[6]。宣透膜原方以达原饮去知母、白芍，加藿香叶一钱，半夏一钱五分，以生姜为引而成。去知母、白芍是恐苦寒酸敛之药阻邪透出；加藿香叶、半夏是因二药调气畅脾，助脾化湿；以生姜为引是由于生姜破阴化湿，防湿邪秽浊之气乘虚而入者。俞根初在《通俗伤寒论》中所用柴胡达原饮，在达原饮基础上加柴胡使邪外透，加枳壳、桔梗发上焦之气，加青皮化痰消积、疏利下焦之气，加荷梗以利气宽胸，加藿香化湿，并用达原饮中草果、厚朴、槟榔而成[7]。俞根初以柴胡达原饮治疗痰湿阻滞膜原之痰疟，证见胸膈痞满、头眩心烦、口腻、咳痰不爽等。刘松峰[8]受达原饮启发，认为温疫兼湿虽有湿邪为患，但尚有疠气作祟，疠气重而湿邪轻，故自始至终不应发汗，应当用和解疏利之法，待患者自然汗出，汗出则湿邪随之而去。故自创新方除湿达原饮是在达原饮基础上去知母，加黄柏，以黄柏燥湿救水之功利膀胱而成。如温疫兼三阳经证可以酌情加柴胡、葛根、羌活；去黄芩加栀子，下利行水而泻三焦火；加茯苓益脾胃以利小便；再加羌活等风药，除湿温散，一举两得。

2.3 验案举隅 前人运用达原饮治疗邪伏膜原、化热伤阴之证疗效显著。《九峰医案》[9]记载“服桂枝汤，入夜神烦不寐，身大热，脉反滑数，苔白如积粉，板滞不宣，汗出如浴，恶风不欲去衣，溲赤而浑，间有谵语。此伏邪内动，盘踞膜原，化热伤阴之渐。暂以吴氏达原饮观其进退”“昨服达原饮，舌后之苔转黄，身热不从汗解，溲赤而浑，便溏色绛，竟夜不寐，神烦谵语，心下拒按，脉来滑数。腑浊虽行，液耗阴伤，不可轻视。原方加减”“两进达原饮，大解五次俱溏，酱黑之色渐淡，溲转浑黄，胸次渐黄，夜来得少寐，身热减，自汗收，腑浊既行，议下从缓，依方进步”。本案为达原饮治疗温疫初起案例。患者患时疫，经解肌发表法无效，说明邪不在表，服桂枝汤后出现神烦、身大热、谵语，说明疠气已有入里的趋势，但未完全入血。医者认定为疠气盘踞膜原，使用达原饮观其病情趋势。既服达原饮，患者舌苔由白如积粉转黄，但仍身热、神烦谵语，说明疠气与湿热相合，扰动心神，医者继用达原饮。两服达原饮，患者虽仍便溏，但颜色转黄，身热、自汗等症状也已减轻二三，说明秽浊之邪逐渐退去，热邪得清。再服第三剂，则病痊愈。

3 启古纳今，创温疫经典

3.1 达原饮在新冠肺炎中的运用 达原饮自古传承至今，经过现代临床实践证实已不单局限于治疗温疫初起，而拓展为多种疾病的治疗。新冠疫情爆发后,中医初步提出本病的病因病机和治则治法，认为湿毒疫邪是本病的主要病因。从中医证候学看来，湿毒为核心病机，湿毒蕴热、化热，进而肺肠同病，逆传心包而表现为危重症。早期湿毒郁肺，枢机不利，推荐使用达原饮[10]。新冠肺炎的临床症状会随着患者年龄、体质、病情阶段、发病地域的不同而有较大差异，因此在应用达原饮治疗新冠肺炎时应进行适当的加减变化。如发热肌表郁闭恶寒者适当加入麻黄、金银花、连翘等药，头痛身痛者加入细辛、川芎、葛根，咽干而痛者加入射干、牛蒡子、天花粉等[11]。

3.2 达原饮在其他疾病中的运用 达原饮除治疗呼吸系统疾病外对其他系统疾病同样具有良好治疗效果。其治疗小儿肠系膜淋巴结炎有良好疗效。肠系膜淋巴结炎多见于小儿，感受寒邪、乳食积滞、脾胃虚寒、气滞血瘀等原因均会导致脾胃肠腑气滞而腹痛。根据小儿脏腑娇嫩、形气未充的特点，运用达原饮加延胡索、浙贝母进行治疗[12]。达原饮同样可以治疗病毒性脑炎。患者如无明显诱因出现头晕、头痛、反应迟钝、睡眠增多等症状，配合其他检查，诊断为病毒性脑炎，中医诊断为邪伏膜原证。在达原饮原方基础上加青蒿清利少阳，石膏清阳明之热，石菖蒲化浊开窍，滑石淡渗利湿[13]。达原饮治疗艾滋病合并症也有较好的临床效果。肺痨是艾滋病常见的合并症之一，艾滋病患者正气亏虚，痨虫趁虚而入，肺脏清肃失调而发生肺痨。肺痨产生的根本在于邪气长期伏于膜原，运用达原饮透达膜原，辟秽化浊[14]。

4 小结

达原饮是中医药学在抗击温疫流行时诞生的经典名方，其立方本旨和组方特点值得现今治疗温疫类传染病借鉴。在此次新冠疫情中，西医尚未明确给出特效药时，达原饮就以其优势成为中医药治疗新冠肺炎的推荐方剂之一。结合达原饮古代运用及现代临床分析研究，挖掘出达原饮适用于不同疾病、不同证型的特点，或在达原饮原方基础上进行加减化裁，都可以为其临床具体运用和进一步的实验研究提供一定的依据和可行的参考。