肌骨超声对类风湿关节炎与痛风性关节炎的鉴别诊断

李成耀

（辽宁省丹东市中心医院超声科，辽宁 丹东 118002）

痛风是长期嘌呤代谢障碍及尿酸排泄障碍引起组织损伤而出现的一种炎症性关节炎，以血尿酸增高、痛风石形成、关节畸形、急性关节炎反复发作及肾实质性病变等为主要临床特点[1-2]。近年患病率持续上升，尤以沿海地区更甚。近期流行病学调查表明，痛风患病率达到1%～2%，好发于40岁以上中老年患者，男性多于女性，且近些年发病趋于年轻化[3-4]。痛风性关节的早期诊断比较困难，X线与CT通常在痛风6～12年才能显示痛风性关节改变[5]，而MRI虽然能够早期检查出骨侵蚀与痛风石，但费用高，一般人难以接受。而关节穿刺等其他检查手段只有在少数医院中开展。肌骨超声通过高频探头对位置表浅的关节、肌肉进行检查，本研究中旨在探头肌骨超声对类风湿关节炎与痛风性关节炎的鉴别诊断价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年9月至2018年9月128例类风湿关节炎患者与114例痛风性关节炎患者作为研究对象，均符合2015年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会痛风分类标准[6]，类风湿关节炎患者中男55例，女73例，年龄37～66岁，平均（45.95±8.04）岁；痛风性关节炎患者中男80例，女34例，年龄39～69岁，平均（43.95±9.55）岁。两组患者性别、年龄等基线资料对比无明显差异，P＞0.05。

1.2 方法 所有患者均接受肌骨超声检查，使用Philips EnVisor系列HD7彩色超声诊断仪，线性探头3～15 MHz。嘱患者取坐位，对肩关节、膝关节、肘关节、近端指间关节及腕关节、踝关节及第一跖趾关节进行扫查，通过灰阶超声观察每个关节有无痛风石形成、腱鞘炎、滑囊、骨膜增生、骨面、骨化、软组织肿胀等，通过能量多普勒观察滑膜上血流。阳性征象包括：①关节腔可见液性暗区。②双侧关节滑膜比较，一侧关节滑膜明显增厚。③尿酸盐结晶沉积，即可见双轨征、痛风石影像。④骨侵蚀，骨表面不光滑，存在局部凹陷缺损。⑤滑膜内可见血流信号。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件分析处理数据，计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用t检验。以受试者工作特征曲线（ROC）分析各超声表现对类风湿关节炎与痛风性关节炎的鉴别诊断效能。P＜0.05表示有明显差异。

2 结果

2.1 类风湿关节炎与痛风性关节炎的超声表现比较 痛风性关节炎：滑膜增生141个；滑囊炎94个，平行线91个，骨化59个，血流55个，腱鞘炎41个，骨侵蚀31个，痛风石22个，软组织肿胀15个，高回声点11个，韧带内高回声11个。类风湿关节炎：滑膜增生148个；滑囊炎91个，平行线24个，骨化64个，血流51个，腱鞘炎69个，骨侵蚀58个，痛风石0个，软组织肿胀14个，高回声点0个，韧带内高回声1个。类风湿关节炎与痛风性关节炎在平行线、腱鞘炎、骨侵蚀、痛风石、高回声点、韧带内高回声等超声表现具有明显差异（P＜0.05）。

2.2 各超声表现对类风湿关节炎与痛风性关节炎的鉴别诊断效能 平行线的敏感度为49.50%，特异度为88.40%，阳性预测值为83.90%，阴性预测值为68.10%；腱鞘炎的敏感度为30.40%，特异度为55.70%，阳性预测值为40.70%，阴性预测值为48.30%；骨侵蚀的敏感度为12.90%，特异度为70.50%，阳性预测值为35.20%，阴性预测值为44.10%；痛风石的敏感度为7.90%，特异度为100.00%，阳性预测值为100.00%，阴性预测值为50.60%；高回声点的敏感度为7.70%，特异度为97.30%，阳性预测值为85.00%，阴性预测值为57.30%；韧带内高回声的敏感度为5.60%，特异度为98.00%，阳性预测值为81.50%，阴性预测值为56.90%。

3 讨 论

痛风是一组以晶体性关节炎反复发作并伴随强烈疼痛为主要临床症状的代谢性疾病，我国痛风患者数多达150万人[7]。研究表明，酸性条件下，过高的尿酸析出结晶并大量沉积在关节及皮下组织，尿酸单钠晶体被中性粒细胞吞噬后，一些细胞因子（如白细胞介素、白三烯等）释放，导致关节局部炎症形成，最终引起急性痛风性关节炎[8-9]。在多种影像检查方法，如X线、双源CT、超声、MR中，超声检查高尿酸血症及痛风无疑是一种效能与费用相对平衡的方法，具有无创、无辐射、重复性好、有效实惠的优点。肌骨超声可显示骨皮质表面，因而便于正确观察是否有骨侵蚀，还可通过彩色多普勒显示炎症部位的血流情况，从而反映炎症的严重程度。双轨征、痛风石、痛风性滑膜肉芽肿是痛风的超声特征性表现[10-11]。平行线的超声表现为关节软骨表面可见一条平行于软骨下方骨表面高回声的条带，亦呈高回声、不规则，两条高回声线间为无回声透明软骨。而痛风石则呈斑片状稍强回声，伴或不伴声影。而其他滑膜增生、骨侵蚀等为痛风的非特征性超声表现，如一些其他类型的关节炎（骨性关节炎、类风湿关节炎等）也有此超声表现[12-13]。研究表明，双轨征与痛风的病程有关，尿酸盐沉积于软骨表面即可形成双轨征，病程越长越容易出现双轨征[14]。罗欣等[15]研究表明，痛风石与骨侵蚀的发生与痛风病程呈正相关，≥3年组双轨征、痛风石及骨侵蚀发生率显著高于＜3年组，提示随着痛风病程的迁延，患者体内尿酸盐沉积负荷增加，需积极降尿酸治疗。本研究结果显示，类风湿关节炎与痛风性关节炎在平行线、腱鞘炎、骨侵蚀、痛风石、高回声点、韧带内高回声等超声表现具有明显差异。ROC分析显示，平行线、腱鞘炎、骨侵蚀、痛风石、高回声点、韧带内高回声的敏感度依次降低，而特异度方面，痛风石能够达到100.00%，同样阳性预测值也能够达到100.00%。高回声点和韧带内高回声的特异度也高，分别达到97.30%、98.00%。

综上所述，肌骨超声在鉴别诊断类风湿关节炎与痛风性关节炎方面具有较高的价值。