带状疱疹后泪腺神经痛1 例

王国慧 薄渊鸿 裴晋锋 杨民卫 薛朝霞

（1 山西医科大学第一医院1 疼痛科；2 心血管内科，太原030001）

带状疱疹 (herpes zoster, HZ)是潜伏在感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒 (varicella zoster virus,VZV) 经再激活引起的相应支配区域皮肤发生炎症反应，其特征是沿感觉神经相应节段引起成簇皮肤疱疹，常伴有明显的神经痛。带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 是带状疱疹皮疹愈合后持续1月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症[1]。有数据显示PHN 人群每年发病率为3.9～42.0/10 万，而且随着年龄的增长逐渐升高[2]；其患病周期长，大约有20% 的带状疱疹病人在发病后3 个月有疼痛发生，15% 的病人在发病2 年后有疼痛发生，长期严重影响着病人的身心健康[3]。对于PHN 病人重点是能够及时有效的通过各种治疗方式控制疼痛，改善病人的生活质量。泪腺神经 (lacrimal nerve) 是眼神经 (ophthalmic nerve) 在入眶上裂前分出的一支神经，与额神经(frontal nerve)、鼻睫神经 (nasociliary nerve) 一起通过眶上裂进入眼眶[4,5]。疱疹病毒侵犯眼神经后，可能会累及泪腺神经，引起相应支配区域的疼痛，因其较为罕见，在治疗过程中容易被忽略。本研究回顾我科收治的1 例带状疱疹后泪腺神经痛病人的诊断和治疗，总结临床经验并复习文献，以提高临床医师对带状疱疹后泪腺神经痛相关知识的认识，在以后的临床工作中使病人得到充分、有效的治疗。

1. 病例资料

王某，女性，71 岁，既往有冠心病病史。主诉“左侧头顶部、额部疼痛5 月”。病人5 月前出现左侧头顶部、额部持续性疼痛，为针刺样、烧灼样疼痛，阵发性加重，夜间影响睡眠，伴触诱发痛，第3 天疼痛部位出现簇集性水泡，疼痛性质同前，就诊于当地医院，给予抗病毒、镇痛及抑制神经异常放电等治疗。疱疹消退后，病人一直口服普瑞巴林，从75 mg，每日2 次，剂量逐渐加大，门诊就诊时普瑞巴林150 mg，每日3 次，疼痛未能控制，疱疹区仍有持续针刺样、烧灼样疼痛，视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评分7 分，阵发性加重时，呈撕裂样疼痛，疼痛发作时持续1～2 分钟，频率每日10～20次，触诱发痛明显，VAS 评分10 分。查体：左侧头顶部、额部可见色素沉着，疱疹区压痛(+)，自发痛(+)，VAS 评分8 分，触诱发痛(+)，VAS 评分10 分，疱疹区皮肤感觉减退。行三叉神经区MRI 未见明显异常。

入院后行左侧眶上神经阻滞，左侧头顶部及额部疼痛明显缓解，阻滞后效果维持约10 h。眶上神经阻滞效果好，但维持时间较短，后行左侧眶上神经射频热凝术，测试时完全覆盖疼痛范围，回抽无血，注入1%利多卡因0.5 ml，启动射频热凝65℃、70℃、75℃各60 s，80℃ 90 s，术后左侧头顶部及额部疼痛完全缓解，VAS 评分1～2 分，触诱发痛(-)。术后第2 日病人自诉左侧眼眶外侧缘，眼角水平面以上区域疼痛（见图1），VAS 评分6 分，触诱发痛(+)，VAS 评分7 分。复习文献并了解相关的解剖学结构，考虑为带状疱疹侵犯泪腺神经导致的疼痛。后行左侧泪腺神经阻滞，给予0.5%利多卡因2 ml + 甲强龙10 mg 后，疼痛明显缓解，但效果不能维持，1 天后疼痛又逐渐加重。为其行左侧泪腺神经射频热凝术，测试时完全覆盖疼痛范围，回抽无血，注入1%利多卡因0.5 ml，启动射频热凝65℃、70℃、75℃各60 s，80℃ 90 s（见图2），术后左侧眼眶外侧缘，眼角水平面以上区域疼痛明显缓解，VAS 评分2～3 分，触诱发痛(-)。嘱病人出院后普瑞巴林逐渐减量，1 月后于门诊复诊，已停止口服普瑞巴林，疼痛未再复发，无并发症发生。

2. 讨论

带状疱疹最常见于单侧胸部、三叉神经或颈部，三叉神经主要好发于眼神经分布区域，即为眼神经带状疱疹 (herpes zoster ophthalmicus, HZO)，约占所有带状疱疹的8%[6,7]。其很少累及泪腺神经，国内外对此鲜有报道[6]。本文通过上述病例的分析，复习相关区域的解剖学特点，为带状疱疹后泪腺神经痛的诊断和治疗提供新的思路和认识。

图1 左侧眼眶外侧缘，眼角水平面以上为泪腺神经分布区域

图2 左侧泪腺神经射频热凝术

眼神经从三叉神经半月节发出以后，分为额神经、鼻睫神经及泪腺神经。额神经是眼神经最大的分支，在眶顶中部分出一支较大的外侧支即眶上神经 (supraorbital nerve) 和较小的内侧支即滑车上神经(supratrochlear nerve)。眶上神经分出感觉纤维于上眼睑、前额及头顶区，直达人字缝。滑车上神经较眶上神经小，分出感觉纤维于额部中线附近、上眼睑内侧及结膜[2]。鼻睫神经大小介于额神经和泪腺神经之间，一般是3 支中最早发出的一支，其从眼神经内下方发出，入眶后主要分为筛前神经 (anterior ethmoidal nerve)与滑车下神经 (infratrochlear nerve) 两大分支。筛前神经分布于鼻黏膜，滑车下神经分出上睑支分布于上睑，与滑车上神经有交通支，下睑支分布于泪囊、两睑内侧部结膜、泪阜及内眦的皮肤。泪腺神经为眼神经三个终支中最小的一支，经眶上裂外侧部入眶后，位于额神经的稍下侧，在框内沿眼外直肌上外缘走行，最终分为两支，外侧支与内侧支。作用于泪腺引起分泌的副交感神经节前纤维，起自桥脑，通过中间神经，终于翼腭神经节，再由此节发出节后纤维，随颧神经入眶，与泪腺神经外侧支相交通，前行至邻近泪腺，支配泪腺的分泌。泪腺神经内侧支于眼眶的外上角，眶缘的内下，穿过眶隔，分布于上下睑颞侧的结膜和皮肤[4,5]。

根据本例病人的疼痛范围可知，主要累及额神经与泪腺神经，鼻睫神经支配区域未见疼痛，可能与其从眼神经较早发出有关。

泪腺神经为眼神经3 支中最细的一支，分布区域较小。其较为细小，病变程度相较眶上神经较轻，在临床中往往不被注意。也有可能临床医师对此处解剖结构了解不够，见而不识。泪腺神经受累后，因其外侧支与颧神经相互交通后支配泪腺的分泌，可能会出现泪腺分泌改变的症状[8]。本病例病人随后追问病史，自诉在疼痛发作时，有眼泪流出，进一步明确了诊断。

带状疱疹后神经痛的治疗目的是尽早有效地控制疼痛，提高生活质量。药物治疗是基础，在此基础上联合微创介入治疗，在有效缓解疼痛的同时，减少药物用量及不良反应[1]。本病例病人大剂量服用普瑞巴林，疼痛仍无明显缓解，可见药物治疗已无法控制疼痛，必须行微创治疗缓解其疼痛。但考虑到其为三叉神经第一支疼痛，年龄较大，既往有冠心病病史，行三叉神经半月节脉冲射频的风险较大，故考虑行外周支的射频热凝术。行眶上神经射频热凝术后左侧头顶部及额部疼痛完全缓解，但左侧眼眶外侧缘，眼角水平面以上区域疼痛。行左侧泪腺神经阻滞后疼痛缓解，进一步佐证了诊断。阻滞后效果维持时间较短，行左侧泪腺神经射频热凝术，穿刺针紧贴眼眶外侧眶缘进针，触及骨膜后进行测试，完全覆盖疼痛范围后行射频热凝。此位置为泪腺神经内侧支走行位置，为纯感觉神经，热凝毁损后不会引起泪腺分泌异常。术后病人左侧眼眶外侧缘，眼角水平面以上区域疼痛明显缓解，病人出院1 月后于门诊复诊，疼痛未再复发，眼部无特殊不适。