从痰瘀论治儿童腺样体肥大*

姚卫杰，柳普照，张治成，郭向东，杨晓刚

河南中医药大学第一附属医院，河南郑州450000

腺样体是位于鼻咽部的淋巴组织，受各种因素反复刺激引起的增生肿大，引起相应症状者称之为腺样体肥大，是耳鼻喉科常见病症。该病临床治疗比较棘手，近年来发病率呈不断上升趋势［1］。腺样体肥大临床表现一般包括睡眠打鼾、张口呼吸、憋气等，严重者可引起中耳炎、慢性鼻窦炎，潜在肾损害、生长发育迟缓、牙颌面畸形等并发症。同时还存在儿童心理行为方面的异常，如社交问题、违纪行为、攻击性行为等，严重影响儿童的生长发育及心理健康［2－4］，受到越来越多家长及医生的关注。随着对疾病的重视以及医学诊断技术的发展，本病临床发病率及就诊率逐渐增多。调查发现，腺样体肥大患儿构成比高达41.56%，且5岁以下儿童发病率显著高于5～14岁儿童［5］。现代医学通常在保守治疗（糖皮质激素鼻喷雾剂、抗过敏药物口服等）无效后，选择手术切除增生肥大的腺样体。切除鼻咽部腺样体，可能削弱鼻咽部的免疫功能，且部分手术后患儿存在反复增生肥大现象。由于发病年龄不一，很多家长对手术较为恐惧排斥，接受度低。寻求更加实用有效、痛苦小的方法是目前研究的热点。中医药治疗腺样体肥大常取得满意疗效，受到更多临床医生及家长的青睐。由于儿童腺样体肥大的中医治法目前无统一标准，处于探索阶段。笔者经过文献调查及临证经验发现，从痰瘀理论治疗耳鼻喉相关疾病具有较好的疗效［6］。

1 痰瘀理论的形成及影响

痰饮为津液不化的病理产物；瘀血为血液运行不畅的病理产物，两者皆为气血津液代谢失常衍生的产物，临床痰饮、瘀血可单独致病，亦可合而致病［2］。人体气血津液来源于水谷精微化生，清气上升，浊气下降，输布全身，化为元气、卫气、营气、宗气、脏腑经络之气。气机升降出入，推动、温煦、护卫体表，入里化生津液、血液，濡养周身。若气机失常，则导致津液、血液化生障碍，致使痰瘀、血瘀形成。隋代巢元方指出：“诸痰者，皆由血脉壅塞，饮水积聚不散，便成痰也”，阐述了痰瘀致病的基础，应为“津血同源”“津血同化”“津血同病”。而痰瘀同出一源，两者致病特点相似，均阻碍气血运行通道，致病广泛，变幻多端，病情较重，病程缠绵。痰瘀致病不是简单的痰挟瘀血或瘀血挟痰，而是痰瘀互相胶着、搏结于某一部位，导致疾病迁延难治。痰瘀互阻证的提出，为疑难病诊治提供了理论依据，痰瘀互阻证作为临床疑难病的主要病理基础，得到临床各家的推崇［7－9］。

痰瘀理论源于汉代，张仲景明确提出“痰饮”“瘀血”名称，后世不断补充完善痰瘀学说的相关论述。《丹溪心法》曰：“凡人头面、颈颊、身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰核也，痰挟瘀血，遂成窠囊。”罗赤诚《医宗粹言》对痰瘀转归进一步阐述：“血逆则气滞，气滞则生痰，与血相聚，名曰瘀血挟痰……若素有郁突，后因血滞，与痰相聚，名曰痰夹瘀血……致病邪郁久而成窠囊。”明确指出了气血津液运行失常，湿邪流聚，聚而为痰，且日久阻络成瘀，痰瘀胶结停滞，可成窠囊”［10］。

中医文献中并无“腺样体肥大”的记载。随着耳鼻喉内窥镜技术的运用，腺样体组织在内窥镜下清晰可见，病理增生的腺样体苍白水肿或色暗、质地硬实。正如喻嘉言《寓意草》对窠囊具体形态描述：“至于窠囊之痰……如莲实之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难［11］。病理增生肥大的腺样体组织与古代文献对窠囊具体形态的描述较为一致。现代医家基于前人经验指出，“窠囊”可以作为腺样体肥大的中医病名［12－13］。《医碥》中提出：“痰本为津液，但积久聚多遍及全身……甚则结成牢固的窠囊，表现各异。”朱丹溪提出：“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊。”由此推测，痰瘀是本病的病机关键［14］，并且较多的医家从痰瘀理论治疗腺样体肥大取得了一定疗效［15－16］。因此系统、深入地探讨痰、瘀证的病因、病机，既有现实指导价值，又有助于加深对该病的病机认识，以期更好的为临床辨治提供借鉴。

2 腺样体肥大与痰瘀致病的关系

现代中医对腺样体肥大的病因病机有不同的认识。严道南［17］认为，本病属本虚标实，病之根本在于肺脾不足，标实责之痰瘀。赵继福［18］认为，痰瘀互结是本病病机关键，病邪留滞，鼻咽部经脉不畅，气血运行滞涩，渐成瘀结，日久实肿难消，即成腺样体增生。多鹏等［19］认为，本病肺脾气虚、痰浊阻窍为主要病机。肺脾气虚，则痰浊内生，聚而成块，阻遏鼻窍。王仁忠［20］认为，腺样体增生多因“痰浊”所致，兼复感风邪、食积为患，痰瘀互结、肺脾气虚。且证候要素分析提示，血瘀痰阻占据致病因素近50%的比例，病位主要涉及肺脾［21］。

综合各家所言，腺样体肥大致病不外乎于“风”“痰”“虚”“瘀”，且痰、瘀贯穿疾病始终，临床特征明显。该病病位在鼻咽部，在脏则责之肺、脾。

2.1 风邪袭肺，易生痰瘀；风邪袭表，致肺卫失调或引发宿痰风邪为百病之长，六淫之首，其善行而数变，易夹杂寒、热等邪气袭卫表、入腠理。肺为娇脏，为“华盖之腑”，主皮毛、司呼吸、通调水道。《杂病源流犀烛·感冒源流》记载：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺”。《灵枢·五阅五使》云：“鼻者，肺之官也”。肺开窍于鼻，咽喉为肺之门户，邪之所凑，其气必虚。加之儿童肺脏娇嫩，形气未充，外邪入里化热，肺失宣发肃降，通调水道功能失司，津液输布无常而停聚，热炼液成痰，上扰鼻咽，痰浊郁结成核。同时痰浊阻于脉络亦成瘀，发为腺样体肥大。痰瘀为病理产物，亦为致病因素。腺样体肥大临床治疗周期较长，遇外感邪气引触又可复发，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，引动停积之痰，壅塞鼻咽、瘀阻脉络，使气道更为不畅。

2.2 气阴两虚、痰浊瘀阻互为因果小儿脾常不足，随着现代生活习惯和环境变化，儿童食品日益丰富。饮食不节制，嗜食膏粱厚味，易生湿化热，湿热难消，更易困脾伤脾，致使脾气更虚，运化水液功能失职，津液输布不利，又会加重痰、饮等病理产物长期存在。正所谓“脾为生痰之源”“诸湿肿满，皆属于脾”。《医方辨难大成》云：“鼻窍属肺，鼻内属脾。”《灵枢·寿夭刚柔》云：“胃虚不能上行，则肺气无所养，故少气”。脾主运化，升清降浊，脾气健运，则鼻得滋养；脾胃为肺之母，母病及子，脾气虚亦可导致肺气不足。《灵枢·本神》中记载：“肺气虚则鼻塞不利，少气。”肺主一身之气，脾为气血生化之源，二者皆与津液的输布、气机的升降关系密切。肺脾气虚，气机失调，运化不及，则化湿生痰，痰凝久而化热。肺为储痰之器，外通鼻咽，故痰热易搏结于鼻咽，导致肿胀不消，形成腺样体肥大。

小儿脏腑柔弱娇嫩，气血津液相对柔弱。患此病前，常可反复感受外邪侵犯，诱发上呼吸道感染。邪入机体易化热化火，耗伤阴津，津液不足，鼻咽失于濡养，虚火炼液成痰、搏血为瘀，痰瘀互结，加大腺样体肿大的程度。倘若腺样体早期未得到重视，治疗不及时，外邪滞而不去，痰浊之邪停滞于腺样体脉络，久则又耗气伤血，导致气血津液生成及推动乏力，气滞则痰凝血瘀，肿实难消，造成腺样体日益增大，形成恶性循环。

因此痰、瘀既可以看作不同时期的病理产物，亦可以作为致病因素而存在。脏腑功能失调可致痰瘀同病，痰瘀积蓄日久又损伤气血，气血虚损又加重痰、瘀生成，互为因果［22－23］。腺样体肥大各期病机有所差异，依据“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的中医辨证论治理念，根据各个发病阶段的病机特点，分期论治较为合适。

3 分期论治

笔者按照腺样体肥大与痰瘀致病的关系，将本病分为急性期和恢复期两型，化繁为简，便于掌握。急性期治以疏风化痰为主，兼以活血；恢复期活血祛痰，补益肺脾。同时应注意调畅气机、调理脏腑、软坚散结、疏通经络，综合治疗较单一治疗痰饮、瘀血收效迅捷。

3.1 急性期活血祛风、通络化痰急性期发作期患儿多由于外感风邪、肺卫失调，可伴发热、鼻塞、流涕等外感症状，夜间鼾眠声粗。在鼻内窥镜直视下，多见腺样体明显水肿，表面黏附大量分泌物。热盛者咽腔充血，乳蛾肿大，便秘或大便偏干，舌红，苔薄白或厚腻，脉浮，治疗宜疏风清热、化痰散结通络，方以银翘散合消瘰丸加减：连翘、银花、桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、荆芥、牛蒡子、生牡蛎、玄参、浙贝母、夏枯草、三棱、莪术。风寒盛者，咽不红，乳蛾肿大，鼻涕色白质清，舌质淡红，苔薄白或腻，治疗宜疏风解表、化痰通络，方以三拗汤合二陈汤、消瘰丸加减：麻黄、杏仁、半夏、橘红、茯苓、三棱、莪术、甘草。以上两型均可加入活血理气之药，以免外感风邪留滞，缠绵难愈，转为慢性。正如李中梓《医宗必读》所言：“治风先治血，血行风自灭。”

3.2 恢复期化痰祛瘀、益气养阴恢复期患儿外感症状消退，多呈气阴两虚兼瘀。小儿肺脾多气虚，肺气虚则卫外不固，脾气虚则运化失司，气不布津，痰饮内生，邪毒未清，瘀阻脉络，血液运行不畅，出现血瘀，痰瘀互结，多见恶风、汗多、乏力、面色少华、精神不振，伴鼾声、声低、舌质淡、苔白、舌体偏大，脉弱无力等症状；鼻内窥镜直视下多见腺样体表面颗粒样肿胀明显，多苍白色，黏附少量黏稠分泌物。治疗宜活血化瘀、健脾化痰、温阳固气，方拟桂枝茯苓丸合玉屏风散加减：桂枝、茯苓、白芍、桃仁、牡丹皮、当归、川芎、黄芪、防风、白术、党参、夏枯草、昆布。本方是反复呼吸道感染患儿的常用方剂，服药时间久，一般2～4周。若肺脾阴虚，热伤津液，阴津受损，阴虚则内热，炼液为痰，热毒未清，灼伤脉络，血不循经，发展为瘀血，痰瘀互结，可见面微红、盗汗、手足心热、口渴多饮、心烦气躁、咽干、伴鼾声、小便短少、大便干、舌红、少苔、脉细数等。鼻内窥镜直视下，多见腺样体表面颗粒样肿胀明显，多暗红，黏附少量黏稠分泌物。治疗上宜活血化瘀，同时注重滋阴润肺、健脾养阴，方用桂枝茯苓丸合沙参麦冬汤加减：茯苓、白芍、桃仁、牡丹皮、三棱、丹参、北沙参、麦冬、桔梗、玄参、白术、浙贝母、煅牡蛎。此证多因热毒后期，津液损伤，需顾护津液，可参考治疗温病津伤之法，随证加减。故恢复期总体治则应为化痰祛瘀，益气养阴。

4 结语

腺样体肥大发病与痰瘀致病密不可分，从痰瘀论治应贯穿于疾病治疗的始终。本病属于本虚标实证，治疗时应分清时机，急性期用药宜速捷、稳准狠，一举将邪毒清除；恢复期在祛瘀化痰的同时应注重顾护肺脾，不可过于攻伐，耗气伤阴。围绕痰、瘀理论辨治，是现代临床实践在中医相关理论基础上的有效发挥，拓宽了临床辨证思路，丰富了治疗方法。