从肝论治慢性阻塞性肺疾病

宁屹

安徽医科大学附属阜阳医院，安徽 阜阳236000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，以下简称“慢阻肺”）是以持续存在的呼吸道症状（如咳嗽、咯痰、呼吸困难）和气流受限为主要特征的呼吸系统疾病［1］。中医学无“慢阻肺”病名，根据本病常见咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，可参考中医学“肺胀”“喘证”等辨治。

根据发病情况的不同，慢阻肺可分为急性发作期及慢性缓解期。慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD 2017报告解读指出，COPD应根据短期目标及长期目标制定不同的治疗策略：短期目标以缓解症状、改善耐力及健康状态为主；长期目标需防止疾病进展、预防和治疗急性加重、降低病死率［2］。慢阻肺急性发作期（AECOPD）可导致呼吸衰竭、肺心病等严重并发症，出现阳气暴脱之象，故有学者参考COPD的中医诊断标准［3］，将AECOPD分为外寒内饮证、痰热壅肺证、痰浊阻肺证、痰蒙神窍证、阳虚水泛证5种证型［4］。慢性缓解期则以肺、脾、肾三脏虚衰为主，兼有痰浊、血瘀［3］。即“感邪时偏于标实，平时偏于本虚”［5］。急性期虽可见气虚、阴虚、阳虚等虚证，但仍以寒、痰、热、瘀等邪气内阻为根本，故治疗上需分型论治。急性加重期以“急则治其标”为原则，祛邪以扶正［6－9］；缓解期则以“缓则治其本”为要。本病病位在肺，累及脾、肾，治疗思路重在调理肺脾肾三脏。“温肾纳气”“培土生金”法已成中医学治疗缓解期COPD患者的基本方案［10－12］。慢阻肺之病，虽不似哮喘以“痰”为夙根、感邪而发，但以痰、热、气虚为主要证素［13］，根据邪气盛衰而分急性发作期与慢性缓解期。慢阻肺急性发作期可见寒饮、痰热、痰湿、血瘀等；慢性缓解期则见各脏腑功能衰弱兼有痰饮、痰湿等。慢阻肺虽未病及肝脏，却有肝失疏泄之实。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治节出焉。肝者，将军之官，谋虑出焉”。人体以肺为相，辅助君主调节全身；以肝为将，调节全身气机升降，为全身提供动力。肝肺相合，共同维持机体的正常生命活动。是故治肺不调肝，非其治也。

中医对肺的认识：《素问·九针论》云：“一者，天也。天者，阳也。五脏之应天者肺，肺者，五脏六腑之盖也，皮者，肺之合也，人之阳也”。《难经·二十四难》载：“肺重三斤三两，六叶两耳，凡八叶，主藏魄”。清代王清任《医林改错》曰：“肺管至肺分两权，入肺两叶，直贯到肺底皆有节。管内所存皆轻浮白沫，如豆腐沫有形无体。两大叶大面向背，小面向胸，上有四尖向胸，下一小片亦向胸。肺外皮实无透窍，亦无行气之二十四孔”。《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺，从肺系横出腋下，下循臑内，行少阴心主之前，下肘中，循臂内上骨下廉，入寸口，上鱼，循鱼际，出大指之端；其支者，从腕后直出次指内廉，出其端”。在生理功能上，肺主一身之气，司呼吸。一身之气包括吸入的自然之气、脾胃运化的水谷精微之气、肾中所藏先天真气及五脏六腑之气，即营气、卫气、宗气、元气。司呼吸则是宗气的作用，《灵枢·邪客》指出：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”。此外肺有朝百脉、通调水道之功。《素问·经脉别论》载：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四脏”；“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。结合两段条文可以看出，人体纳入水谷（食入于胃）被人体充分融合、吸收（留于四脏），需在血脉中进行，除了心化赤生血（浊气归心），由肺吸入的自然界清气是其重要的辅助，即“肺朝百脉”。此脉非经脉，实为周身血脉之意，古之肺“助心行血”，实为肺助心生新血之意。产生的浊物则经过肺“通调水道、下输膀胱”，排除体外，形成完整的新陈代谢过程，故肺又有“水之上源”之说。可见人体气、血、津液输布是通过肺的宣发肃降功能来调节的。肺宣发宗气、卫气、水谷精微之气，以“温分肉而养骨节，通腠理”“熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉”。肺肃降体内浊气而成矢气；将浊水输于膀胱，通过膀胱之气化排出体外。肺朝百脉、通调水道实为人体新陈代谢的不同环节，不应独立对待［14］。

中医对肝的认识：《难经·二十四难》云：“肝重四斤四两，左三叶，右四叶，凡七叶，主藏魂”。《医林改错》载：“肝四叶，胆附于肝右边第二叶，总提长于胃上，肝又长于总提之上，大面向上，后连于脊，肝体坚实，非肠、胃、膀胱可比，绝不能藏血”。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上内廉，循股阴入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝别贯隔，上注肺”。朱丹溪《格致余论·阳有余阴不足论》指出：“司疏泄者肝也”，这是朱氏对肝生理功能的高度总结。《读医随笔》曰：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而无病。”《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”《类经》曰：“上焦不治，则水犯高源，中焦不治，则水留中脘，下焦不治，则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利。”可见肝之疏泄，能调畅气机、通利经络；能健运脾土、以促消化；能通畅三焦、协助水液代谢。《素问·五脏生成》曰：“故人卧血归于肝”，即肝藏血之说，实为肝调节血量的生理功能。调节血量需在肝的疏泄作用下实现：活动之时，肝气升腾，运行血液营养周身；休息之时，血归于肝。通过肝疏泄作用调理冲任二脉，主妇女经带胎产。

肝肺二脏相互为用，共同调节人体的气、血、津液运行［15－18］：肝气通于春，为阳之始，主升主动；肺气通于秋，为阴藏之初，主肃杀下降。肝气条达，其气升发，则助上焦肺气宣散；肺气肃降，制约肝气，使其不至过度升散。“左右者，阴阳之道路也”，左为阳升，右为阴降，肝为阳而其气升发，肺为阴而其气肃降，故肝居右而其气自左而升，肺居膈上而其气自右而降。肝肺之升降，共同推动人体气机的运转。

人之一身，皆气血之所循行。肝主疏泄，气机疏通、三焦畅达，则血液随之运行，周流不停。肺主气，朝百脉以助血行。是故血之运行，依赖气之推动，此即气为血之帅。如明朱丹溪《格致余论·经水或紫或黑论》云：“血为气之配，气热则热，气寒则寒，气升则升，气降则降，气凝则凝，气滞则滞，气清则清，气浊则浊”。肝肺调气，共同调节血液运行。

肝属东方木，肺属西方金，肺降肝升发之气，实为脏腑五行相克关系的具体表现。若肝肺功能正常，肝升发助肺之宣散，肺肃降不至肝气升发无度，升降有序，阴平阳秘。肝肺二脏其一功能失常，均会打破平衡状态：金旺木虚，则金乘木；木旺金虚，则木辱金。慢阻肺为肺之久病，虽可见寒热痰饮壅阻肺脏之实证，但本于肺气内虚，肺之生理功能失常，实为本虚标实。因而慢阻肺可见肝木反辱肺金，而难见金旺乘于肝木：肺气已虚，无力肃降肝气，肝阳升发太过，则见木火刑金之证，此为肝之疏泄太过；肺气虚衰日久，全身之气失于所主，气机阻滞，肝气郁结，则见肺气郁滞之证，此为肝之疏泄不及。

痰既为邪气，又是人体水液代谢异常生成的病理产物，因此痰既能诱导慢阻肺的发病，同时又因疾病的发展而生成，形成恶性循环。人体之水液代谢虽有赖于肺、脾、肾三脏协同作用，肝之疏泄却为实际推动之力。肺主气而肝调气，此二脏最忌气机阻滞：气郁或肝肺之阳气虚衰，则肝升发无力、疏泄不足、气机失常；肺无力纳入清气助心化赤，新血不生，肺亦无力肃降浊水，清浊不分而痰生矣。此即仲师所言“血不利则为水”。若郁久积热，火热升腾，则肝气挟痰上逆，壅塞胸中，而阴证转阳；亦有素体阴亏者，肝体失养，肝阳失约而上逆袭肺，此为肝之疏泄太过［19］。

先师仲景云：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，又言：“肝虚则用此法，实则不在用之”。肝藏血，主升发，体阴而用阳，故补肝体宜柔肝养血。肝血虚者，必生内热，此非实热，故不宜苦寒泻之，当在酸甘化阴的基础上佐以焦苦之品，以其焦香之气通畅气机，以图益肝血、清虚热。对于肝阳虚者，肝气升发无力，仍以酸甘化阴而柔肝体，但酸味之药炒焦缓其效而温其性，并配伍其他焦香之品，助心火益肝阳，助肝气之升发，此仲师治肝虚之法。对于肝实证，常出现肝气升散太急，疏散不利以致敛而不散，此时应顺应肝气升发之性，给肝气以出入。如《素问·脏气法时论》云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。辛香走窜之性可条达肝木之郁、助肝气之发散，顺肝之性，故曰补；酸味收敛，逆肝之所喜，故曰泻。

无论肝虚或肝实，均使肝失去正常生理功能，或使其条达之性受损，而失于疏泄，或表现为疏泄太过与疏泄不及，出现拘急之候。因甘可缓急，辛甘相配升阳而助升散，酸甘相配化阴而养肝体，此即“肝苦急，急食甘以缓之”之意。此为调肝应遵循的基本原则。

明代赵献可《医贯》云：“盖肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳，又肺为娇脏，畏热畏寒”。所谓“清虚府”，说明肺脏宜净，容不得异物入侵；“畏寒畏热”说明肺脏对气候变化最为敏感，耐不住气候变化，喜润而恶燥，有“娇脏”之称。因此在治疗慢阻肺时应注意肺脏娇嫩的特征，虽有木火刑金之证，而不宜苦寒重镇过度；虽有痰湿之证，而不宜过用温燥之品，用药以轻清为要，正如吴鞠通所说“治上焦如羽，非轻不举”。仲师四逆散中，柴胡味辛，疏散升阳、疏通表里；枳实味苦，破瘀滞而降逆气；芍药味酸，收敛肝气、养血和营；甘草味甘，缓肝之急，并调和诸药。柴胡甘草配伍，辛甘以升阳；芍药甘草配伍，酸甘以化阴；枳实散痞破结，四药相配，则气机无碍，流通百骸［20－21］，实为慢阻肺调肝之万全之策。

仲师云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。对于慢阻肺乃至整个肺系疾病而言，当“见肺之病，知肝辱肺，勿忘调肝”。