海派名医马贵同膏方经验拾萃*

李强，龚雨萍，闫建汶，曹敏，李凯

1.中国中医科学院广安门医院南区肾病科，北京102600；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海200032；3.日喀则市人民医院中西医结合科，西藏 日喀则857000

膏方又称膏滋药，始见于《五十二病方》，是传统中医汤、丸、散、膏、丹五大主要剂型之一，且有外用与内服之分［1］。晚清名医张聿清著有《膏方》一卷，全面反映了医家运用膏方之经验，对后世影响深远［2］。现今所称膏方是指根据医生辨证施治处方而熬制的内服膏剂，也称为定制膏方或临方膏滋，具有调和阴阳、补益气血等功效，适合于体质虚弱以及因病致虚、因虚致病的慢性虚弱性疾患，在苏浙沪一带以及南部沿海省区较为盛行。马贵同（1938—2014年）是我国著名中医脾胃病学专家、上海市名中医，师从于孟河名医丁甘仁传人黄文东门下，尽得其传，临床以“后天脾胃之本，治当中焦如衡”立本，扬百家之长，辨证精准契合，立法用药调治结合，膏方诊疗经验颇丰［3］。现将马贵同教授膏方临诊经验介绍如下，以飨读者。

1 强调辨证论治，拟方因人制宜

膏方药味较多（由20～40味中药组成），属大方、复方范畴，且服用时间较长。故此，马教授制定膏方时特别强调针对性，即针对患者疾病性质和体质类型，经辨证后配方制膏，专人专方，量体用药。如是，方能达到增强体质、祛病延年的目的。马教授指出，辨证论治是膏方处方的首要原则，包括处方及配料的选择均应遵循此原则。膏方并非简单的补药堆砌，它是医家通过望、闻、问、切四诊合参，在辨证论治的基础上对患者病情和体质状况进行分析，辨明病因、病机与病位，判明人体阴阳气血之盛衰，审察正与邪、标与本、虚与实的关系，从而提出治疗原则，确定治疗方法，拟订中药膏滋。在临方膏滋时，必须严格按照中药君、臣、佐、使的原则，同时还要兼顾药性的寒热温凉、四气五味等特点。不同人因年龄、性别、性情、先天禀赋、后天调养以及起居环境等不同而存在体质上的差异。因此，拟方用药当因人而异。唯有如此，方能如期收效。如老年患者因脏腑虚衰，推荡无力，久病易瘀，膏方中多配伍行气活血之品，如莪术、丹参、红花、川芎等；妇人易肝郁气结而多辅以疏肝解郁之药，如青皮、柴胡、郁金、香附等；以保健为主者宜选平补之品，补气药常选黄芪、太子参、党参、炒白术、制黄精等；大病之后者则酌情峻补，补气药则常选冬虫夏草、人参、西洋参等。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”［4］。总体而言，正气虚损是人体发病与衰老的关键因素。膏方则是通过辨证论治与因人制宜，采用进补的方式以匡扶体内正气，改善内环境，延缓或避免疾病的发生与发展。

2 注重补治结合，制膏成形定规

马教授言，人体生理随春生、夏长、秋收、冬藏而变化，此即中医学“天人相应”之理。冬季是万物收藏的季节，人体阳气与阴精均藏而不泄，营养物质能充分吸收、利用和储存。因而，在这段时间根据个人气血阴阳虚损的情况，选择膏方进行调补，能最大限度发挥膏方改善体质、防病治病的作用，可使来年阴阳平衡，脏腑调和。此乃“冬令进补”的真正缘由。所以，民间又有“冬令进补，上山打虎”的说法［2］。传统应用膏方的主要目的即为冬令进补，而马教授认为，膏方之“补”更着眼于调补。善于调补者，可调和阴阳、调补气血、调气活血、调和脏腑功能等［5］。因此，进补并非是单纯补益药之堆砌。膏方中补益气血阴阳的药物，其性多黏腻难化。若一味纯补、峻补，则易妨碍气血运行，纳滞留瘀，甚或变生他疾，于健康无益，故膏方的配伍用药至为重要。随着对“进补”意义的更深层认识，现代膏方的应用范围除了补益与保健外，更是成为一种治疗慢性疾病的理想剂型。膏方在补虚的同时，又能治疗疾病。采用补治结合，实乃现代膏方一大特点［6］。此外，亦有无特殊疾患之人，平素工作压力大，睡眠不足，长期处于疲劳、易感冒状态。此种情形以青年人居多，其处方当以平补阴阳气血为主。因此，服用针对性强的个体化膏滋药，既能改善体质，又能治疗疾病，实乃对临方膏滋适应证的有益扩充。然而，在补治结合原则之下，仍以调补为主。不然，则失去冬令服用膏方的意义。马教授还指出，膏方之要尚在于形，倘若一味追求质轻气薄之辈，则难以保持膏形。因此，膏方用药在一定程度上又偏重于质润、滋腻、胶质之物。一般情况下，膏方的药物用量在常用汤剂处方基础上，倍以10～14贴为宜。同时，配料也不宜剂量过大，品种过多，不然有单纯服用配料之嫌。总之，定制膏方，当根据个体差异以及对药物、配料的适应能力进行拟方施治。

3 补益固当其要，莫忘健运脾胃

马教授为脾胃病学名家，膏方用药亦特别重视顾护脾胃。李东垣在《脾胃论》中云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也［7］。”脾胃乃后天之本，人生元气之由来。凡临诊拟方用药均应顾护脾胃功能，膏方亦不例外。膏滋之用在于补益毋庸置疑，然药效必赖脾胃运纳而后生。膏方中补益药较多，不乏滋腻之品，如熟地黄、阿胶、鳖甲胶之类。因此，素有脾胃失健，中焦气滞者，加入理气消导之品，利脾和胃以助运化。成无己云：“上下不通为满，欲通上下，交阴阳，必和其中。所谓中者，脾胃是也［8］。”即使平素脾胃安健者，在补虚益损时，亦当佐以健脾助运之味。脾胃健运方益于化生精气。马教授临方膏滋中，每每增入佛手、枳壳、陈皮、半夏、木香、砂仁之品。药味虽看似平淡，实寓深意于其中。马教授除了在膏方中选用健脾运胃的补益之“静药”外，尚酌情配伍通络行窜之“动药”，如川芎、路路通之品，令其补而不滞，所谓“通补相兼，动静结合”。他同时认为，在服用膏方前，亦可先服用“开路药”，以期调理好脾胃功能。另外，膏方补益切忌拔苗助长，重施、滥施质精昂贵之品。膏方之效，在于缓图长效，而非立竿见影，图一时之举。

4 阴阳以平为期，气血以和为贵

马教授特别推崇张景岳提出的“阴中求阳，阳中求阴”的补益理论。张介宾云：“善补阳者，必欲阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。善补阴者，必欲阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭［9］。”马教授认为，该理论实为治疗虚损之圭臬。在膏方处方中遵循阴阳互根理论，是极为重要且必要之举。人体之常，乃是阴阳处于“阴平阳秘”的状态，即阴阳的对立制约与消长取得动态平衡。人体之变，乃是这种动态平衡被打破，亦即阴阳失衡，从而导致脏腑、经络、气血、营卫病变由生。马教授制定膏方时，恪守《黄帝内经》“谨察阴阳所在而调之，以平为期”“必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”之旨［4］。此乃临方膏滋之所以调畅气血阴阳宜“以平为期”“以和为贵”之真谛。膏方往往药味众多，偏于滋补，若一味补阴则易壅滞脾胃，一味扶阳则阳升太过生火，一味清泻则苦寒败胃［10］。临床制膏务必使机体气血阴阳重归于衡，使其神之安逸、精之充沛、气之行畅、血之通利。如临诊见阳虚者，其形寒畏冷，四肢不温，腰痠阳痿、舌淡嫩，予以干姜、制附子、肉桂之辈，以补元阳之虚亏。又如阴虚火旺者，投以诸如知母、黄柏、牡丹皮、生地黄、熟地黄、元参之类，以泻相火、滋肾阴之不足。但根据马教授个人临诊膏方经验与体会，现今服用膏方者以阴虚者居多。即使临床诊断为阳虚者，若使用温热之品稍有不慎即会出现某些热象，如口舌生疮、唇面热疮、咽干口燥、大便秘结等，故膏方中宜少用温燥之品。

5 酌情膏前调摄，强化脉案书写

马教授在临方膏滋前，往往针对部分患者身体或体质存在的特殊状况，予以先期服用一些“开路药”，又称为“膏前开路方”。这是因为膏方以滋补为重，而素体脾胃运化不足，湿困中焦之人对补益之力尤甚的膏方多不能充分消化与吸收。若此时直接服用膏方，非但达不到进补的目的，反而会产生不良反应，甚至变生他患。因此，在这种情况下预先服用健脾运胃、理气化湿的“开路方”，可以达到改善脾胃运化功能之目的。譬如，一些患者平素即有胃脘痞满作胀，食后尤甚之症。此时又当如何施以滋补之剂呢？马教授根据自己多年的临证经验指出，胃痞虽有虚实之分，然虚痞者远较实痞为多。虚痞者约占十之八九，实痞者仅为十之一二。此类患者，用膏之前即可服用一段时间的健脾和胃、理气消胀的“开路方”以助脾胃运化。临方膏滋时则可标本同治，给予补益之品以治其本，消痞理气之品以治其标。过于滋腻之品如熟地黄、阿胶等，可注意剂量，以防药后不适。另有一些患者常存在舌苔厚腻之异征。对于这类患者，马教授指出，凡遇舌苔厚腻尤甚者，应详细询问病史。如针对患者一时出现的腻苔，则可先给予化湿行滞、健脾理气为主的“开路方”，力图在短期将湿浊化掉，再服用膏方。如腻苔由来已久，且不影响胃纳，则可直接服用膏方，只需于方中施以化湿药。长期嗜烟之人或焦虑抑郁者，亦可见终年腻苔，虽经服药亦难祛除。对于此类患者，膏方中毋庸太多顾忌，只需酌减滋腻之品，并适增清化之药。

此外，马教授还特别注重膏方的脉案书写。所谓“脉案”或“医案”，即指医者在临床诊疗过程中对所拟定的理、法、方、药所进行的文字性描述与总结。与普通门诊相较，膏方门诊更强调脉案书写与医理描述。膏方脉案的撰写，从一定水平上可以反映医家的中医理论功底与中医学术水平。只有详实与精准地脉案书写，才能保证临滋膏方用药的准确度和治疗的有效性。

6 验案举隅

柯某，男，64岁，1988年11月30日初诊。患者因年老形衰、腰酸疼痛日久，要求膏方调治体虚。刻下见患者花甲之年，形体羸弱，肾气渐虚，腰酸且痛。头晕心悸时作，平素易感冒，口干欲饮，形寒畏冷，四末不温，纳可，二便尚调。苔中剥，脉虚弦小数。证属“虚劳”。因患者年事已高，肾气渐虚，日久累及肺、脾、心等余脏。五脏相关，气血同源，阴阳互根，乃至阴阳俱虚。治拟温阳益气、滋阴补肾。拟膏方如下：炙黄芪300 g，白术200 g，防风90 g，淫羊藿300 g，仙茅150 g，山萸肉90 g，杜仲120 g，桑寄生150 g，菟丝子120 g，狗脊300 g，麦冬120 g，当归120 g，炙甘草120 g，淮小麦300 g，大枣90 g，谷芽150 g，木香90 g，枳壳120 g，陈皮90 g，半夏90 g，五味子90 g，女贞子90 g，墨旱莲150 g，巴戟天90 g，生地黄、熟地黄各120 g，白菊花120 g，枸杞子120 g，灵磁石（先煎）30 g。另加阿胶250 g，胡桃肉500 g，冰糖500 g，依法制膏。每日早晚空腹各服1次，每次1汤匙，温开水调服。

2000年12月12日十三诊。患者自服膏方后第2年腰酸痛减，第3年即很少发生感冒。自1988年起，每年服一料膏方，从未间断，迄今已10余年。刻下患者胃中和，纳一般，大便日行一至二次，偏稀软，形寒畏冷，时有胸闷，口干，夜尿时频，舌红苔薄，脉弦滑。问及既往史，有高血压病史多年，服药尚能控制。另有颈椎病史，平日时有头晕伴恶心感。再拟益气养阴、滋肾活血为主。拟膏方如下：生黄芪15 g，太子参30 g，党参12 g，白术12 g，茯苓15 g，陈皮9 g，半夏9 g，川芎15 g，丹参30 g，红花9 g，路路通12 g，白菊花9 g，郁金15 g，杜仲12 g，桑寄生15 g，淫羊藿30 g，葫芦巴12 g，枸杞子15 g，天麻12 g，熟地黄12 g，制首乌15 g，山萸肉12 g，肉桂（后下）4.5 g，炙穿山甲片12 g，白芍12 g，枳壳30 g，八月札30 g，蚕茧10只，黄芩12 g，木香9 g，砂仁（后下）6 g，生薏苡仁、炒薏苡仁各15 g，怀山药30 g，炙升麻6 g，上方14剂。另加阿胶300 g，龟板胶200 g，虫草15 g，冰糖500 g，依法制膏，服法如前。患者自1988年至2008年一直坚持服用膏方达21年之久，从未间断。患者原本体质羸弱，常易感冒，服用膏方后则很少发生。2007年，患者83岁高龄时仍赴四川旅游，体力尚沛，身体健朗。

按语：虚劳是由于禀赋不足、后天失养、外感内伤等多种原因引起的，以脏腑功能衰退、气血阴阳亏耗、日久正气不复为主要病机，以五脏虚证为主的多种慢性虚弱证候的总称。《金匮要略》中首提虚劳之病名。该患者年逾花甲，素体羸弱，肾气渐虚，以致腰酸疼痛，迁延日久。久虚渐之成劳，累及肺、心、脾等他脏。气虚卫外不固，则平素易于感冒。虚阳上扰，则头晕心悸、口干欲饮。形寒肢冷亦乃元阳虚馁之征。脉虚弦小数，苔中剥，乃为阴阳俱虚之象。马教授遵循“虚者补之”的原则，初诊以阴阳同调、气血双补为法。既用玉屏风散以益气固表，又遣以二仙汤合右归丸加减以滋阴益肾，温阳补元，调和冲任。另以甘麦大枣汤养心安神，兼补脾气。方中为防滋腻之品碍滞脾胃，加入木香、陈皮、枳壳、谷芽等理气醒脾之药。因初诊用方精准，疗效显著。患者经年二诊时，腰疾已缓。三诊时感冒次数明显减少。时至十三诊，马教授仍以益气温阳、滋阴补肾治其虚，以活血通络之法疗其高血压、颈椎病等宿疾。方拟补中益气汤合二仙汤、左归丸加减，辅以首乌、阿胶补益精血，佐以丹参、红花、川芎活血化瘀，加虫草、杜仲、葫芦巴以温肾阳、强筋骨兼补肺、肝二脏。患者坚持服用膏方调适身体20余年从未间断，至80余岁，仍能从容赴川旅游。可见膏滋补剂确为强身健体、延年益寿的佳品。