基于伏邪理论探讨乙型肝炎肝硬化*

张莹，聂红明，俞嫣青，魏宏德，蒋康伟

上海中医药大学附属曙光医院，上海 200120

在导致慢性肝脏疾病的各种病因中，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染占了多数［1］。目前研究表明，HBV感染慢性化主要与基因型、病毒载量和机体免疫耐受等因素有关［2-3］。根据机体应答和免疫反应可划分为免疫耐受、免疫清除、非活动或低（非）复制，再活动4个阶段［4-5］。中医学将慢性肝脏疾病归于“黄疸”“肝著”“积癥”等范畴。病毒侵入人体后长期潜伏，多数情况下伏而不发，深潜于内。在机体出现阴阳失衡，正邪交争情况下，伺机而发。或体内正虚邪恋，病邪反复发作，导致病程绵延，呈现出“发则有证可辨，伏则无机可循”的特点，与伏邪致病特点一致［6］。

1 伏邪理论与慢性乙型肝炎

1.1 伏邪理论溯源“伏”即为隐藏、潜伏之意。“邪”即病邪，是能够使人体致病的因素。“伏邪”即为潜伏人体，而不即刻致病的病邪，具有延时性［7］。《黄帝内经》首先对此理论进行了描述，《素问·生气通天论》言：“冬伤于寒，春必病温。”至晋代，明确了伤寒与温病的差异，明清时期，提出“广义伏邪”概念，指一切伏而不发的邪气［8］。清代王燕昌言：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”。后世医家根据伏邪致病的特质，将伏邪分为伏而未发，伏而欲发，伏而已发三个阶段，即未病态，欲病态，已病态［9-10］。

1.2 伏邪理论与慢性乙型肝炎中医学认为，慢性乙型肝炎的发病是由外感湿热疫毒之邪，内侵郁伏，损伤正气，逾而后发，即人体正气不足，邪气交争之时，复因外感六淫、情志不遂、饮食失节、体力劳倦等诱因致病。肝为主要病位，但病程日久也可涉及脾、肾两脏，累及胆、胃、三焦等腑。1990年的上海第六届全国病毒性肝炎会议确定乙型肝炎病机为“疫毒内伏”。现代名老中医亦认为乙型肝炎为伏邪致病。王鸿士教授认为，疫毒即“杂气”，邪气由外而感，侵袭机体而致湿热疫毒潜伏，逾时而发，具有伏而后发的特点［11］。王书杰等［12］依据HBV的病邪属性及其致病特点，明确指出，“湿热伏邪”为本病的初始因素。阳邪偏盛，可能出现重型肝炎（急黄）的情况，病势急，病情重；阴邪偏盛者，疾病多发展为肝硬化、肝癌，病势缓，病程长，易被忽视。吴耀南教授认为，本病外因为感受湿热疫毒，伏于体内，内因为机体本身正气亏虚，不能祛邪，阴阳失衡，气血失调，从而导致肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络等，治疗当以扶正祛邪为法则［13］。

伏邪致病，发则有证可辨，伏则无机可循，慢性乙型肝炎症状与之契合。当机体感染乙型肝炎病毒后，病毒潜伏于机体，多数情况伏而不发，无症而难辨，只能通过临床检验辨别。但当机体处于肝炎活动期时，症状往往明显，出现乏力、目睛黄染等症［14］。发病初期，里热证较为多见，邪气蛰伏于少阳，初为感寒，郁久化热，热郁胆腑，熏蒸肌肤，故见身热，口苦而渴，食欲减退，厌油，尿黄，脉弦数等症状。发病后期，病邪内陷，难以根治，或者治不得法，致邪气内陷，变生他病。故慢性乙型肝炎后期可进展为肝硬化，并且出现一系列如肝性脑病、肝肾综合征等变证。病邪遗伏，反复发作。正如刘吉人所言：“有已治愈而未能尽除病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”

此外，邪气感染的部位不同，治疗预后往往也不同。病在肌肤，邪气不深，容易治疗；邪气入脏，病程漫长，较难医治；邪气深入骨则生死攸关。张仲景《伤寒杂病论》言：“凡人有疾，不时即治，隐忍冀瘥，以成痼疾……寻其邪由，及在腠理，以时治之，罕有不俞者……邪气入脏，则难可制”。伏邪潜伏人体，病程越久，部位越深，越难治愈。乙型肝炎多由母婴传播，邪气入脏内郁，日久正气渐耗，迁延数年或数十年，终至终末期［15］。因此，本病的病因为伏邪内郁，病机特点为邪恋正虚。

1.3 病邪潜伏，内蕴积聚90%慢性乙型肝炎多由母婴传播，感染时患儿脏腑娇嫩，形体未充，肾气亏虚，正气不足以祛邪外出，外邪隐匿潜藏、积聚体内。初起症状多不典型，或无症状，肝功能多正常，处于免疫耐受期［16-17］。

1.4 正邪相争，伏邪发作正邪相争，伏邪伺机而作，素体阳盛者，从阳化热发为阳黄，症见身黄，色鲜明，伴发热，口干苦，舌苔黄腻，脉濡数等。素体阴盛者，发为阴黄，色晦暗，常伴畏寒神疲，腹胀，便溏，舌苔白腻，舌质淡，脉沉而迟等；实验室检查多出现高病毒载量和肝功能异常。此期多为免疫清除期或再活动期。

1.5 反复发作，迁延不愈此期正邪两衰，遗邪内伏，留有 “宿根”，伺机而动，已无明显临床表现。HBV-DNA水平低或检测不到，肝组织无炎症或仅有轻度炎症。此期多处于非活动期或低复制期。

2 基于伏邪理论的辨证论治

2.1 分期而治正气亏虚，伏邪内郁为慢性乙型肝炎基本病机。根据伏邪伏时无机可循，发时有证可辨的发病特点，分3期进行论治：病邪潜伏期，多见里热，治以清透伏邪为主，使病邪从外而解；肝炎发作期，治以清热解毒，利湿退黄为主；迁延不愈期，治以补肾健脾疏肝。

2.2 病邪潜伏，清透伏邪此处“透”字，为透达、宣透之意。吴耀南教授认为，透邪应以四逆散为主方，用柴胡引经，升发少阳本气，疏肝解郁，透邪外出，符合《素问·脏气法时论》之“肝欲散，急食辛以散之”的理论，佐以白芍酸阴养血，使疏肝不致耗散，柔肝不致敛滞［13］。

张仲景《伤寒论》小柴胡汤具有和解少阳，透邪外达之功效。刘中景等［18］研究小柴胡汤加黄芪、虎杖对HBV转基因小鼠的免疫调节作用，发现本方可通过增强和调节特异性免疫功能来治疗HBV。此外，临床研究也发现，小柴胡汤加减可显著改善HBV患者肝功能，降低肝纤维化及HBV-DNA拷贝数［19］。

2.3 正邪相争，清热解毒肝炎发作期，正邪相争，湿热疫毒郁阻于体内，出现黄疸，或为“阴黄”，或为“阳黄”，治以清热解毒利湿退黄为主。茵陈蒿汤为治疗黄疸之首选，首载于《伤寒论》：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”兰佳［20］运用复方茵陈蒿汤联合西药治疗慢性重型肝炎，疗效明显优于西药，且不良反应较少。何倩丹等［21］采用乙型肝炎解毒汤联合替诺福韦治疗慢性乙型肝炎，药物组成：珍珠草30 g，板兰根30 g，丹参30 g，虎杖15 g，荆芥15 g，甘草6 g。结果表明，治疗组HBV-DNA转阴率、肝功能指标以及肝纤维化改善情况明显优于对照组。

陈书杰［22］认为，慢性乙型肝炎病位主要在肝、在血，用药重在清血中之毒，而非清热毒，同时加用补元气方药，注重调畅三焦气机。常用药物有：金银花、连翘、贯众、板蓝根、青黛、雄黄、蜂房等。

2.4 迁延不愈，补肾健脾肾为先天之本，“五脏之伤，穷必及肾，轻伤肾气，重伤肾阳”，即“久病伤肾”。肝肾亏虚、湿热未尽是慢性乙型肝炎持续进展的关键因素。王灵台以“肝八味”为基础方治疗慢性肝病，药物组成为：党参/炙黄芪、炒白术、当归/紫丹参、枸杞子、生地黄/熟地黄、淫羊藿/肉苁蓉、炙鳖甲、生牡蛎。“知肝传脾”，故用党参、黄芪、白术等健脾益气，其中黄芪、白术还可利水祛湿；肝藏血，故用当归、丹参补血、活血、养血；枸杞子、地黄、鳖甲补肝肾之阴，使肝体得充、水能涵木，则肝用能行；淫羊藿、肉苁蓉温补肾阳，使阴得阳助而生化无穷，肾中精气充足则后天之本得充，肝之精血得养；炙鳖甲、生牡蛎软坚散结，破气消积。上药合用，健脾养肝益肾，兼活血软坚散结，则阴阳调和，气机通畅［23］。

徐富业教授认为，慢性乙型肝炎的发病关键为正气虚衰，故治疗强调“动静并治”，指出扶正需解毒，湿热需清除，自拟芪蒲饮，由黄芪、太子参/党参、丹参、赤芍、贯众、麦芽、山楂、鳖甲、蒲公英、垂盆草、白花蛇舌草、甘草等组成。全方补益肝肾，清热解毒，顾护脾胃，补益而不壅滞，清毒而不致攻乏太过，可奏扶正祛邪之效［24］。

3 小结

根据伏邪本身发病特点，慢性乙型肝炎分三期进行辨治：病邪潜伏期，多见里热，主要以清透伏邪为主，使病邪从外而解。肝炎发作期，正邪相争，湿热疫毒郁阻于体内，出现黄疸，或为“阴黄”，或为“阳黄”，治以清热解毒，利湿退黄为主。迁延不愈期，病机为肝肾亏虚，湿热未尽，应补益肝肾。慢性乙型肝炎病机错综复杂，常扶正透邪与清热解毒并行，清热利湿与补肾健脾同用等。