肺结节论治

黄炜萍，刘剑兰，徐权，范发才

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.江门市五邑中医院，广东 江门 529000

肺结节是指影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液［1］。随着低剂量螺旋CT技术在体检筛查中的运用和人们体检意识的增强，筛查出的肺结节人群也越来越多，在未确定肺部结节性质前，西医一般不采取药物治疗，主要以随访观察为主［2］。据研究报道［3-5］，中医药在预防、抑制及延缓肺部结节增长，缓解患者紧张情绪，提高其生活质量方面具有明显优势，现整理如下。

1 病因病机

结节乃有形之肿块，属中医“积证”范畴，《难经·五十四难》云：“肺之积，名曰息贲，在右肋下，覆大如杯”，息贲症可见右肋下块状物、胸背痛、吐血、发热恶寒、咳嗽、呕逆、呼吸急迫、咳吐脓血等。临床上，肺部结节患者在疾病发展过程中可有症状，故笔者认为肺结节可以“肺积”命名。当代学者对肺部结节病因病机有不同认识。武维屏教授认为，肺部结节可因外邪或内因伤及肺部、或肺部宿疾、或他脏伤及肺脏而成，其病机与风盛、气滞、痰阻、血瘀相关，且辨证应注意内外风之别［6］。夏逸飞等［7］认为，肺部结节病机为气虚、气郁或阴虚导致痰瘀互结而成，与患者体质偏颇密切相关。张晓梅认为，肺部结节的发生与机体状态相关［8］。《医林绳墨·积聚》记载：“积者阴也，五藏之气，积蓄于内以成病也……积者，痰之积也，血之积也”。笔者结合临床实际认为，肺结节的发生与“痰凝”“血瘀”“热邪”“肺虚”密切相关，是慢性损伤的过程。《诸病源候论·积聚病诸候》曰：“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚”。肺通过肺窍与外界相通，烟草、粉尘、油烟、雾霾等有害气体可直中娇脏，且沉积于肺中，或肺病日久，肺气宣发肃降功能受损，导致调通水道、肺朝百脉失职，全身津液气血不能疏布而致津凝成痰，血滞为瘀，痰瘀胶着，留而不去，息而成积，久而化热，热灼肺津，气阴两虚，虚则宣发肃降功能愈差，气血津液输布障碍，缠绵难愈。

2 初辨结节性质，确立治则治法

调查显示，健康成年人群和肺癌高危人群肺结节发生率分别为21%和51%［9-10］，肺部结节的高患病率使肺结节管理策略及其良恶性判断成为临床医生和放射科医生工作的重点及难点之一。对于有经验的临床医生和放射科医生，根据肺结节影像学特点、患者病史等可将肺结节初步判断为炎性结节、非炎性结节（硬结灶为主）、疑似恶性结节，从结节性质而言，前两者多为良性结节。肺结节的发病初始，多无临床症状，中医往往面临“无证可辨”的困境［11］，在临床中可依托现代医学技术，西为中用，确立治则治法。无症状的肺部炎性结节常因慢性炎症导致，主要病变部位是肺泡、终末气道及肺间质，临床予抗感染治疗效果常常不佳。局部有形实邪阻滞远端肺络是其发病根本，治疗以攻为主或攻补兼施。袁铭［3］研究了54例慢性肺炎性结节患者，对照组给予常规药物治疗，试验组在对照组治疗的基础上增加苇茎汤合血府逐瘀汤治疗，结果显示，试验组有效率（96.30%）明显高于对照组（74.07%）。对于健康人群筛查发现的肺结节，常考虑硬结灶，主要为外邪、霾毒侵袭肺系，在肺相对薄弱的部位沉积，使局部气血津液敷布失常［12］，导致肺结节形成。其发生过程是一个虚实夹杂的过程，因早期肺癌主要以肺结节的形式出现，故此时治疗应以扶正防变、散结消积为主。肺癌的形成、发展与正气是否充足密切相关，正气内损是肺癌发生的根本原因［13］。对于怀疑恶性肺结节的患者，应将患者临床症状与病程结合，从邪正盛衰论治，可参考李中梓提出的积聚分期治疗法则：“初者，攻之；中者，且攻且补；末者，任受补”［14］。对于无临床症状的患者，临证时，应根据肺结节患者的影像学特点，结合患者病程及病因，灵活辨治。

3 “络以通为用”，涤痰消瘀、佐以清热是治疗关键

肺为娇脏，多气多血，肺部络脉分布密集，为体内气、血、津主要汇聚之所［15］，且具有“络脉密集、官腔细小、数量极多”的生理特点［16］，故易瘀易滞，易积成形。肺结节患者痰瘀胶着，停于肺络而成结节，结节日久，郁而化热，损伤肺络，血溢脉外，可致咯血。痰、瘀、热既是本病病理产物，又是本病致病因素，实邪阻于肺络，阻碍气血津液运行，停而成积，可使结节数量增多或部分结节增大。“络以通为用”，故涤痰消瘀，佐以清热是治疗关键。初步判断结节的良恶性质不同，治疗亦不同。

3.1 从肺之枢机论治痰邪“人之气血流行，无一息间断，才有壅滞，津液凝积，郁而成热，痰遂生焉”［17］，肺积之痰，多因肺失宣降，津液输布异常，又外受烟毒熏灼，炼液成痰。笔者认为，肺积之痰总属实，与肺之枢机运转密切相关，可遵循王孟英通过斡旋枢机治痰的方法［18］，恢复肺宣发肃降功能，使津液正常输布以散结。“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”［19］。肺结节患者常伴焦虑和紧张，导致肝气郁结，影响肺之枢机运转。陆王娟［20］通过研究798例肺结节患者发现，大部分患者存在体质偏颇，且以气郁质最多；史锁芳教授提出肝肺失调，气机失畅是肺部结节的发病基础，临床常用二陈汤燥湿化痰、越鞠丸疏肝解郁、消瘰丸解郁化痰，疗效显著［21］。刘小虹教授认为，百病生于气，从肝肺论治肺结节，治痰同时加用瓜蒌皮、瓜蒌子等宽胸理气药物及郁金、合欢花等疏肝行气之品，疗效显著［22］。

3.2 消瘀散结，未病先防，既病防变唐宗海《血证论》曰：“须知痰水之壅，由瘀血使然”“血积既久，亦能化为痰水”。《金匮要略》有云：“血不利则为水”，血瘀日久，亦可阻碍水液运行而成痰饮之邪。肺积乃因痰饮或外来烟毒等有形实邪沉积于肺部而成。其存在血流瘀阻于部分肺络的病理状态，对此，有学者提出了“微瘀”的概念，认为其存在于多种疾病的初起阶段［23］。医者需见微知著，未病先防，既病防变。“气为血之帅”，肝主疏泄，对于良性肺结节患者，病情较轻，病位较浅，处于微瘀状态，可加疏肝理气活血之品。武维屏教授［6］自拟四逆苇茎汤疏肝理气，散结通络，对于怀疑恶性肺结节患者，用桃仁、红花、三七、赤芍、丹参等活血消瘀，辅以鳖甲、牡蛎、土鳖虫等软坚散结；久病邪达肺络深处者，可佐以“搜剔络邪”之品，如地龙、水蛭，引诸药以达病所。同时，要注意烟毒熏灼化热或痰瘀结节郁久化热，耗气伤阴，在化瘀基础上，应佐以清热之品。痰重者，加胆南星、海浮石、瓜蒌仁等清热化痰；瘀重者，加蒲公英、天葵子等清热解毒散结。

4 养正除积，多脏同治

“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”，外受六淫霾毒，内有脏气亏虚，气血津液输布失常是肺积发生的原因，治疗应注重扶正补虚，强调多脏腑同治。良性肺部结节，病位主要在肺，肺气亏虚，有形实邪瘀阻肺络，致气、血、水输布失常，肺络失荣，而致肺气阴两虚。罗玲教授认为，肺积气虚痰瘀证应予当归芍药散合补阳还五汤加减益气补肺，化痰活血；阴虚痰火证应予养阴清肺汤养阴清热，化痰散结［24］。李雪等［25］认为，肺积虚在肺，实为瘀，提出补肺活血的治疗法则，自拟补肺活血胶囊补益肺气，活血散瘀，临床疗效颇佳，此治法也契合了“微瘀”的病理状态。对于怀疑恶性肺结节患者，病邪久居肺部，深达肺络，肺气虚损严重，子盗母气而损伤中焦脾土，肺脾同属于太阴经，肺气盛衰依赖于脾胃所化生的气血供养，故提倡从肺脾论治，以培补后天之本为主，佐以少量祛邪之品，使正复积祛。解建国教授在肺癌全程运用培土生金法治疗，初期防变，晚期补救，疗效显著［26］。肖军教授认为，脾失健运，气血虚损是导致肺癌发生的主要因素，肺癌早期脾虚病机已存在，提出健脾益气的基本治法［27］。正如《石室秘录》所云：“治肺之法，正治甚难，当转以治脾，脾气有养，则土生金”。

5 小结

通过科学的管理方式及密切随访观察，可以确保在肺部结节出现增大或性质变化时及时发现并处理。在此过程中，予以中医药干预治疗，可以改善患者焦虑情绪，缓解患者症状，且部分影像学提示一定程度上可以缩小肺部结节。