从三焦辨证论治干燥综合征*

赵言鹏，白健，王仁一，高扬，王西西，杨征征，韩晓晨，王海隆

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025； 2.中国中医科学院广安门医院，北京 100000；3.北京市丰盛中医骨伤专科医院，北京 100033； 4.北京中医药大学东直门医院，北京 100700

干燥综合征(Sjogren′s syndrome，SS)是一种以侵犯外分泌腺，尤其是泪腺、唾液腺为主的自身免疫性疾病[1]，其临床表现主要为口、眼干燥。SS好发于50岁左右女性[2]，SS的发病率在我国约为0.3%～0.7%[3]。西医多采用辅助性质的治疗，虽然可缓解SS临床症状但并不能阻止疾病进程，且不良反应多[4]。笔者从三焦辨证论治SS，以期对SS的中医治疗提供更多思路。

1 中医对SS的认识

中医学中没有SS病名，但古代文献对“燥”有很多相关描述，《素问》云：“燥胜则干”“燥性干涩，易伤津液”，表明燥胜则易伤阴，损伤津液。《伤寒论本旨》云：“干燥者，邪热伤津也。”认为本病是热盛伤津，津伤而为燥。清代喻嘉言在《医门法律》中说：“燥胜则干……上下中外前后，各为病所。”说明“燥”病因多种多样，可因其病位不同而有不同的病因病机[5]。刘完素《素问玄机原病式》载：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”其与SS在临床中口、眼干燥，毛发不荣、皮肤干涩等症状一致。叶天士、吴鞠通等认为，内燥多指内伤津血干枯之证，燥邪有入上、中、下三焦之分[6]。

国医大师路志正将SS命名为“燥痹”，并指出其主要为阴血亏虚，津枯液涸[7]。阎小萍认为，本病以阴虚为本，燥热为标，风、寒、湿气亦可与燥合，痹阻脉络，病位主要在肾、肝，兼及肺、脾、胃、心等脏腑[8]。冯兴华认为，本病阴液不足，脏腑器官失其濡养为该病主要病机，以阴虚为本，燥热为标，日久津伤气耗，血行滞涩而成瘀[9]。目前，中医治疗该病常使用养阴生津法，但部分患者临床疗效欠佳。

2 三焦与SS

阴精是维持人体生命活动的基本物质，包括津液、血、水谷精微、五脏精华等。若阴精不足则为阴津亏虚，常见于SS[10]。SS临床表现有口、眼干燥等，其根本是阴津亏虚，而水液输布失调是其重要发病因素[11]。三焦是气血津液的通道，气血津液通过三焦这个通道，将各种精华营养物质输送到五脏六腑以濡养脏腑器官。三焦通畅则气血流畅，津液疏通，滋养机体皮肤及筋骨，通调腠理等。若三焦不通，气血水运行受阻，水液代谢失调，津液输布失司不能上承，五官九窍失于濡养而致口干、眼干、皮肤干等一系列SS临床表现。气机受阻，则气虚气滞，产生乏力的症状。SS患者常有口渴症状，大量饮水仍自觉口渴，舌象为舌燥津少，这与三焦水液代谢通路不畅有关[12]。

SS起因不同，病因多样，五脏病变皆可发为此病，其病理变化应从多方面综合考虑。因此，从三焦理论辨析SS病因病机，根据气血水通利与否、三焦功能是否正常来综合判断。

2.1 三焦辨证与SS上焦发病，病位在心肺，主要在肺。肺为娇脏，喜润恶燥，若天气肃而生燥，燥邪易损上焦肺阴，若燥邪留存或燥邪过胜，入里化热，煎灼津液发为此病。肺在窍为鼻，门户为喉，在体合皮，而心在窍为舌，门户为口，因此，上焦有燥在SS中常表现为口、鼻、咽、舌、皮肤皆干燥，伴有干咳。

中焦发病，则为脾胃。脾胃是人体气机升降的枢纽，若气机升降失司，中焦气化失常，导致津液布散失责。《脾胃论》云:“气少则津液不行”“气为充身之物，表里遂通”，李东垣曰:“气少作燥，甚则口中无涎”，气可贯通人身内外，气足则运化水液有常，水道自利，将水液布散全身。脾胃是后天之本，若饮食不节，伤于脾胃，使气血生化无源，气机受阻，水津不布，痰湿内生，气滞痰郁日久，生热化燥伤津而发病[13]。若过食辛辣香燥，积热于脾胃，形成阳明燥热，耗损津液，久之脾胃阴虚。胃主收纳，脾主运化，水谷精微在胃中腐熟，经脾升清，布散精微，因此，若中焦不通，精微不能上荣，全身失于营养，日久皮肤干燥，口眼干涩。因脾胃的生理特性，中焦发病在SS中除了干燥的表现外，常伴有纳差、嗳气、乏力等。

下焦发病，则在肝肾。肝在窍为目，主一身之气，若情志不达，肝郁气滞，则导致三焦气化失司。肾为先天之本，为气之根。若先天禀赋不足，素体阴虚，则发为此病，《素问·金匮真言论》云:“夫精者，生之本也。”先天禀赋不足素体阴虚者，津液生化无源。肾主水，为一身阴液之根本，可使清者升腾，上荣头面，使脏腑筋脉得以滋养[14]。肝肾同源，津血互相滋生，肝肾之阴充足方能生唾、润目，若下焦肝肾不足，津血亏虚，则易出现口干眼涩、气短、乏力、出血等症状。

人体为有机整体，因此从三焦辨证论治SS，亦要有整体观念。上焦、中焦肺胃之阴有赖于下焦肝肾先天之阴培补，下焦肝肾之阴有赖于上焦、中焦肺胃之阴滋养，肺胃阴伤易伤及肾阴，肝肾不足必然累及其他脏腑[15]。如上焦肺属金，下焦肾属水，金水相生，肾水充足，则随三焦通道上润于肺。肺阴充足，则肺阴随三焦通道下输于肾。肺为水之上源，肾主水，肺主行水而通调水道，水液经肺宣发肃降，可使精微津液布散于全身各个组织器官，肾气化、升降水液，使清者升腾，上荣头面，使脏腑筋脉得以滋养[16]。因此，从三焦辨证论治SS应分辨主次，合而兼顾。

2.2 三焦气化与SS三焦概念最早出自《黄帝内经》，《灵枢·本输》称三焦为“孤腑”，《类经》云：“三焦者……包罗诸脏，一腔之大腑也”。《素问·灵兰秘典轮》载：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，《灵枢·五癃津液别》曰：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道，故三焦出气，以温分肉，充皮肤，为其津，其流而不行者为液。”阐明了只有三焦通利，津液才能到达相应部位，发挥其滋润濡养作用，这都说明三焦在津液的运行和代谢中具有重要作用。

《难经》曰：“三焦者，原气之别使也，主通行三气”。《中藏经》载:“总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也，三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也。”由此可见，三焦主持诸气，总司人体气机和气化，是气升降出入的通道，又是气化的场所。说明三焦的功能主要是主持诸气和津液运行，以主持诸气为重，气行则水行，三焦主持诸气功能的正常是津液输布正常的前提，所以三焦在治疗津液代谢失常的干燥综合征中具有重要意义。

三焦与SS的发病主要有两方面的关系，一是三焦的气化功能减弱。《灵枢·营卫生会》云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，是对三焦功能的具体描述，上焦如雾是气血津液的布散过程，中焦如沤是是气血津液代谢的初始，下焦如沤是气血津液排泄过程[17]。因此，若三焦气化功能减弱，会导致气血津液的布散代谢等功能失常，从而导致SS发生。《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是为气”，若上焦布散津液功能失常，导致津液不能正常到达所需脏腑导致SS，常伴有皮肤、毛发干燥，胸闷憋气、短气乏力等症状，治宜开宣上焦，宣肺利水，布散津液。《灵枢·营卫生会》曰：“中焦亦并胃中，此所受气者，泌糟粕、蒸津液、化其精微”，由此可见，中焦是津液精微产生的地方，若中焦产生津液精微功能减弱，则津液生化无源，这也是导致SS的原因。《灵枢·九针论》曰：“下焦溢为水”，下焦功能减弱，则水液代谢功能减弱，积聚为水液，反过来影响津液输布，导致SS，治疗应温阳利水，加强津液代谢。

二是三焦通道不畅，气血、痰饮等阻滞，津液运行道路受阻，导致SS发生。《素问·灵兰秘典论》曰:“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦病则水液代谢不利，疏布失调，水液停滞，聚而成痰[18]，此种情况导致的SS应化痰利水，畅达三焦道路。三焦通路被瘀血阻滞[19]，三焦为气血津液通道，若瘀血阻滞三焦道路，影响津液正常输布，导致SS，治疗应活血化瘀，调畅三焦。三焦为气道，主持诸气，气行则水行，若三焦气滞，津液不能正常代谢，进而导致SS，治疗应行气利水，疏通气道，保证津液的正常代谢。

3 三焦理论指导SS的治疗

中医学认为，阴虚津亏、燥热内蕴为该病病机，以养阴清热生津法为主治疗SS是目前使用频率最高、疗效最好的中医治法[20]。在养阴生津的基础上，以玄麦甘桔汤为主方，根据三焦气化与津液运行的关系，对SS进行治疗。

上焦主“心肺之病”，可选玄参、麦冬、知母、竹叶、芦根以清肺热，滋生阴液，培养肺阴，以润肺燥。中焦主“脾胃之病”，可选玄参、麦冬、生地黄以滋阴增液，黄芪、山药等补气之品，助益脾胃健运。下焦主“肝肾之病”，以滋养肝肾为主，可选封髓丹补益肝肾。

三焦气化功能降低，如上焦失宣，导致津液不能正常输布，则开宣上焦，用桔梗、麻黄、紫苏等，中焦津液化源不足，导致津液亏损，采用炙黄芪、炙甘草、山药等补养中焦，使津液产生有源，下焦代谢失常，水液阻滞，则用白术、茯苓、泽泻、猪苓等利水。三焦通道受阻，如痰饮阻滞，则用陈皮、桔梗、竹茹等化痰，猪苓、茯苓、芦根等利水，如瘀血阻滞，则加赤芍、牡丹皮、桃仁等活血化瘀，若气滞，则加陈皮、厚朴、木香等理气。

4 典型病案

患者，女，58岁，2018年4月26日初诊。SS病史5年，伴有白细胞、血色素、血小板下降、肺间质纤维化，口、眼干，进食困难，多个牙齿脱落，乏力，关节痛，双小腿紫癜。在某医院风湿免疫科长期治疗，使用激素、硫酸羟氯喹等药物，病情得不到有效控制。就诊时患者已自行停药一年，诉外院查(未见检验单)血红蛋白101.0 g·L-1，刻下症见：口干、眼干、进食困难、干咳，偶有乏力，二便调，舌红无苔有裂纹，脉沉。四诊合参辨证为阴虚津亏，燥热内蕴，治以养阴清热。方用玄麦甘桔汤加减。具体处方如下：玄参10 g，麦冬15 g，桔梗12 g，生甘草10 g，石斛15 g，生地黄10 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，淡竹叶 6 g，通草 10 g，鲜芦根10 g，鲜茅根10 g，仙鹤草 12 g，鸡血藤15 g。14剂，水煎服，日1剂。嘱其复查血常规、肝肾功、ANA抗体谱等指标。

二诊：2018年5月13日。服上药14剂后患者虽仍有口干、眼干、乏力，但自诉症状大为改善。舌红无苔有裂纹，脉沉。CT示：双下肺间质变，心脏超声：三尖瓣轻度返流。考虑患者SS诊断明确，伴肺间质纤维化及低氧血症等，建议患者中西医结合治疗，患者因畏惧激素不良反应，与患者反复沟通仍拒绝使用，继续予中药治疗。前方去通草加生黄芪30 g，当归12 g，阿胶10 g，14剂，日1剂，水煎服。

三诊：2018年6月10日。患者服用上方后症状明显改善，口干减轻，但仍有双小腿紫癜、乏力、气短等症状，舌红无苔有裂纹，舌根略腻，脉沉细。方用黄芪赤风汤合封髓丹加减，具体处方如下：生地黄15 g，玄参15 g，麦冬15 g，盐黄柏12 g，盐知母12 g，砂仁6 g，石斛15 g，生黄芪30 g，赤芍8 g，防风6 g，仙鹤草12 g，生甘草10 g。14剂，日1剂，水煎服。嘱其下次复诊复查血常规。

四诊：2018年7月21日。患者口干、乏力症状基本消失，紫癜明显减少，偶有干咳，舌红苔薄，脉沉弱。患者自觉无明显不适而已停药20 d。服药巩固疗效：生黄芪30 g，赤芍10 g，防风6 g，北沙参10 g，麦冬10 g，太子参10 g，五味子5 g，玉竹10 g，蒲公英15 g，连翘10 g，鱼腥草15 g，生甘草10 g。14剂，日1剂，水煎服。

按语：“年过四十，阴气自半”，该患者为中年女性易阴虚火旺，受燥热邪气侵袭。本病初诊时表现为阴虚津亏，燥热内蕴，故以玄麦甘桔汤[21]为基础方，治宜养阴清热。方中玄参味苦、性微寒，清热解毒，具有滋阴润肺作用；麦冬味微苦、性微寒，可养阴生津，《本草备药》云：“麦门冬，清补肺心，泻热润燥”；桔梗可宣肺、祛痰、利咽；生甘草可润肺止咳，泻火解毒。四药合用，共奏清热解毒、滋阴润燥之效，用于本病阴虚燥热，方证相符。加竹叶、芦根、清上焦心肺之火，加石斛滋胃肾中焦、下焦之阴。患者患有紫癜，热灼血液，煎熬为瘀血，阻滞三焦通路，以至津液不能运行，加牡丹皮、赤芍起清热凉血活血，加鸡血藤、仙鹤草活血，畅达三焦道路。全方合用清三焦热，养三焦阴，通利三焦，使津液产生和输布正常。二诊，患者症状缓解，《景岳全书》云：“盖燥胜则阴虚，阴虚则血少”，考虑患者贫血状态，加当归补血汤，于原方去通草加生黄芪，黄芪补中焦，使津液化生有源，当归、阿胶补血滋阴，全方养阴清热，补血生津，通利三焦。三诊，患者紫癜、乏力、气短，舌根腻，脉沉弱。本病病程绵延，常初病于肺胃气阴不足，久则累及肾阴，津液生化无源，以黄芪赤风汤大补元气，益气活血，补益中焦，疏通三焦道路，以封髓丹益阴降火，滋养下焦肾阴。《医林改错》载黄芪赤风汤:“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活。”黄芪大补元气，鼓舞一身气机，气旺血行；赤芍清热凉血活血；防风为“风中之润剂”，可除虚劳烦热。合封髓丹以益阴降火，封髓丹载于《御药院方补虚门》，“封髓丹降心火，益肾水”。方中黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，砂仁纳五脏之气而归肾，甘草调合诸药，兼以伏火，三才合用则心肾相交，治疗本病阴虚火旺之证[22]。再加生地黄、玄参、麦冬、石斛以养肺胃之上中下三焦之阴；生地黄清热凉血，滋肾壮水，滋养五脏阴气；仙鹤草收敛止血，治疗紫癜。四诊，诸症好转，复查血液恢复正常，因患者久病虚弱，以黄芪赤风汤补气活血，调畅三焦，加五味子、太子参以补肺脾之阴；麦冬、玉竹滋肺胃上中二焦之阴而润燥；连翘、蒲公英、鱼腥草清上焦心肺之热毒；北沙参甘寒滋润，《本草纲目》云：“专补肺阴，清肺火”；甘草调和诸药，缓和药性。诸药合用，共奏清三焦热，养三焦阴，益气养血活血，通利三焦之功。