血浆D-二聚体、脾脏特征与肝硬化发生PVT的关系

徐 忠

(抚顺市传染病医院传染科，辽宁省抚顺市113006)

门静脉血栓(portal vein thrombosis,PVT)是肝硬化患者常见并发症，可引起肠系膜上静脉、门静脉主干及其分支和脾静脉的堵塞[1]。另外，肝硬化合并PVT可增高门静脉压力并降低肝脏血流量，进而损伤肝功能，增加患者顽固性腹水和上消化道出血风险，甚至可能威胁患者的生命安全。截止目前，肝硬化合并PVT的发生机制还存在分歧，主要可能与血液处于高凝状态、先天性和后天性的易栓因素、脾脏特征及门静脉血流速度减慢等因素有关[2-3]。另外，大量研究发现肝硬化PVT患者存在血浆D-二聚体的高表达，提示血浆D-二聚体可能是肝硬化合并PVT的独立危险因素[4-6]。故而，本研究探讨了血浆D-二聚体、脾脏特征与肝硬化患者发生PVT的关系，旨在为临床肝硬化合并PVT的治疗和预防提供参考，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性选取本院2016年4月—2019年3月187例肝硬化患者，其中44例伴有PVT(PVT组)，143例患者不伴有PVT(对照组)。纳入标准：①肝硬化伴或不伴PVT的诊断标准参考《肝硬化门脉高压食管静脉曲张出血防治共识》[7]；②年龄≥18岁；③患者经腹部超声、CT等检查提示肝脏肿大或缩小，肝功能检查出现异常；④彩色多普勒检查提示门静脉出现不被压缩的高回声团块；⑤资料完整。排除标准：①肝脏、胆道及消化系统肿瘤；②恶性疾病引起的门静脉癌栓；③肝移植术后患者；④近2周内有抗凝药物史。PVT组44例，男26例，女18例，年龄44～75岁，平均(59.6±8.1)岁，体质量指数(body mass index，BMI)(22.4±2.0) kg/m2；基础病因：乙肝肝硬化25例、丙肝肝硬化5例、酒精性肝硬化7例、其他原因7例。对照组143例，男82例，女61例，年龄42～75岁，平均(58.3±7.2)岁，BMI(22.7±2.4) kg/m2；基础病因：乙肝肝硬化81例、丙肝肝硬化16例、酒精性肝硬化16例、其他原因30例。两组患者的年龄、性别、BMI、基础病因比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 血浆D-D检测

所有患者入院后取空腹肘静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min后分离血浆，酶联免疫法检测血浆D-D水平。

1.3 脾脏特征、肝功能、血常规、门静脉内径检测

两组患者均于清晨空腹行腹部CT和多普勒超声检查，收集患者脾脏厚度、脾脏长度，探头处于纵切位，在离门静脉出肝脏2 cm处测量门静脉主干宽度。全自动生化分析仪(美国BD公司生产)检测并对比两组患者的外周血白细胞(white blood cell，WBC)、血小板(platelets，PLT)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、白蛋白(albumin，ALB)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)水平。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组肝功能、血常规、门静脉内径的比较

两组WBC、PLT、ALT、ALB差异均无统计学意义(P>0.05)；PVT组患者Hb低于对照组(P<0.05)，门静脉内径及AST高于对照组(P<0.05;表1)。

表1 两组患者术后3个月的疗效比较

2.2 两组D-D、脾脏特征参数的比较

PVT组患者的血浆D-D、脾脏厚度、脾脏长度高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05;表2)。

表2 两组D-D、脾脏特征参数的比较

2.3 D-D和脾脏特征参数诊断肝硬化PVT的价值

绘制ROC曲线(图1)，血浆D-D诊断肝硬化PVT的灵敏度为91.47%，特异度为81.00%，曲线下面积(AUC)为0.868。脾脏厚度诊断肝硬化PVT的灵敏度为83.48%，特异度为68.92%，AUC为0.765。脾脏长度诊断肝硬化PVT的灵敏度为75.17%，特异度为66.04%，AUC为0.724(表3)。

表3 D-D、脾脏特征参数诊断肝硬化患者发生PVT的价值

图1 D-D、脾脏特征参数诊断肝硬化患者发生PVT的ROC曲线

3 讨 论

PVT是失代偿期或终末期肝硬化的并发症，主要指门静脉主干及其分支血栓，累及脾静脉、肠系膜下静脉的深部血管阻塞性病变。现阶段主要认为静脉血栓的机制主要分为三种：血流速度减慢、血液凝血功能障碍及血管内皮损伤启动凝血[8-9]。但截至目前肝硬化并PVT的主要病因尚不完全明晰，主要考虑为多种因素导致门静脉血流动力学改变引起门静脉周围淋巴管炎、门静脉血流减慢及肝脏纤维化等改变有关，但也有相关研究提示肝脏功能障碍影响体内抗凝因子及凝血因子平衡也可能诱发PVT[10-11]。

临床上PVT多缺乏特异性，尤其是肝硬化失代偿患者PVT起病隐匿，部分患者可无任何临床表现，极易出现漏诊和误诊，因此早期准确诊断PVT对预防肝硬化病情进展临床意义重大[12-14]。本研究发现PVT组和对照组的WBC、PLT、ALT、ALB测定值差异均无统计学意义，但PVT组患者的Hb测定值低于对照组，PVT组患者的门静脉内径及AST测定值高于对照组。肝硬化合并PVT患者肝脏血流量下降，肝脏合成功能受到影响，因此AST水平升高，而肝脏功能受损时，血液由于高凝状态，凝血和抗凝系统动态平衡受到破坏，Hb水平下降。

D-D、脾脏特征参数比较发现PVT组患者的血浆D-D、脾脏厚度、脾脏长度测定值高于对照组。肝硬化机体处高凝状态，机体的凝血和抗凝平衡被打破，因而机体高凝状态并启动纤溶系统，血浆D-D显著升高。肝硬化合并门静脉高压患者脾脏功能更加亢进，门静脉血流受阻后红细胞破坏增多并出现缺血性脾肿大，由于门静脉高压的作用，门静脉血流循环进一步受阻，因此脾脏功能进一步亢进，因此脾脏厚度、脾脏长度更高。

D-D、脾脏特征参数诊断肝硬化患者发生PVT的价值结果显示血浆D-D及脾脏厚度和长度均对肝硬化合并门静脉高压患者具有较高的灵敏度和特异度。D-D水平升高说明机体凝血纤溶功能出现异常，患者凝血功能紊乱，但由于门静脉主干内径增宽而表现出显著的门静脉高压，打破机体的凝血和抗凝平衡，因此D-D针对肝硬化合并门静脉高压具有较高灵敏度和特异度[15-16]。肝硬化患者由于肝脏出现较高程度的肝纤维化而导致肝内血管狭窄、走行紊乱并形成侧枝循环，由于门静脉细胞扩张、淤血及压力升高导致脾脏血流减慢，脾脏逐渐出现淤血、缺氧及肿大而导致脾脏功能亢进和脾脏纤维化，因此脾脏的厚度和长度进一步增大，脾脏厚度和长度与门静脉高压互为因果，对诊断肝硬化合并门静脉高压具有高灵敏度和较高特异性[17-18]。

门静脉高压可造成肝功能受损严重而使肝硬化患者错失肝脏移植手术机会，远期生存率受到影响，本研究证实肝硬化发生PVT患者的血浆D-D及脾脏特征较单纯的肝硬化患者更加明显，检测血浆D-D及脾脏特征有利于临床诊断患者发生PVT，对于防止肝硬化病情恶化具有重要临床意义。