二胎政策下产前诊断在出生缺陷防控中的应用

广东省云浮市妇幼保健院（527300）陈焕卿 温海群 冯锦文 林炳柱 吴莉莎 林家良 唐晓惠 包桂霞

出生缺陷日益成为全球公共卫生关注的焦点。我国每年约新发先天残疾儿童80～120万，占出生人口数的4%～6%[1]。据世界卫生组织(WHO)报道，出生缺陷将是导致儿童死亡、患病、伤残及影响生活质量的主要因素。70%的出生缺陷是遗传因素所致，而染色体数目异常是最常见的遗传因素，如唐氏综合征(又名先天愚型)在新生儿中发病率约为1/600～1/1000，为最常见的染色体疾病，其临床特征为先天性智力障碍、特殊面容、精神体格发育迟滞，并伴有其他严重的多发性畸形。地中海贫血(简称地贫)是我国南方最常见、危害最严重的遗传性疾病之一，通过对携带地贫基因的夫妇所孕胎儿实施产前诊断，是控制重型地贫患儿出生的最有效途径。产前诊断是指在出生前对胚胎或胎儿的发育状态、是否患有疾病等方面进行检测诊断，从而掌握先机，对可治性疾病，选择适当时机进行宫内治疗；对于不可治疗性疾病，能够做到知情选择。该技术是预防出生缺陷的二级预防措施，是提高出生人口素质不可缺少的服务项目。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究时间范围定于2019年6月～2020年9月，研究对象是于我院行B超引导下羊膜腔穿刺术的孕妇，年龄20～46岁，中位年龄37岁。共200例，均为我院产前诊断中心遗传咨询门诊及妇产科住院孕妇。产前诊断指征有：高龄孕妇(年龄≥35岁)、孕期产前血清学筛查高风险、曾有不良生育史或分娩过畸形胎儿、夫妻均为同型地中海贫血携带者、B超发现胎儿发育异常、夫妻一方染色体异常等。向孕妇及家属详细交待穿刺的必要性、方法、并发症，并签署知情同意书。术前行血常规、凝血常规检查，排除凝血功能异常及感染，不适于进行羊膜腔穿刺术穿刺的孕妇。

1.2 研究方法

1.2.1 穿刺方法 常规B超检查了解胎儿、胎盘、羊水、胎盘附着位置等情况并记录。孕妇排空膀胱，取平卧位，B超再次检查胎儿、胎盘、羊水情况并记录。避开胎儿及胎盘，寻找羊水池较深的部位，消毒腹部皮肤，铺巾。以无菌保护套裹B超探头及探头线，再次确定穿刺部位，测定穿刺点至腹部皮肤的距离，用一次性穿刺针穿过腹壁子宫肌壁达羊膜腔，拔出针芯，先抽取羊水2ml丢弃，防母体细胞污染；再抽取羊水20～30ml送检，插回针芯快速退针，以无菌纱布压迫穿刺点5min。B超下观察子宫有无渗血，胎心有无变化。嘱孕妇休息30min，再次复查B超，胎心无异常可离院。

1.2.2 检验方法 对所有羊水标本进行检验，项目包括地中海贫血基因诊断、染色体微阵列检查、染色体核型分析、QFPCR，按各项手术指征做相应项目的检验。

1.3 随访 嘱咐结果正常的孕妇定期产检，在我院产前检查、分娩的孕妇，出生后随访新生儿；对在其他医院分娩的孕妇进行电话随访。诊断出严重染色体异常、重型地中海贫血的胎儿，与孕妇及其家属面谈，建议其采取终止妊娠。

1.4 统计学处理 本研究使用SPSS20.0进行统计分析，Pearson卡方被用于不同年龄层人数的比较。双侧P＜0.05被认为有统计学意义。

2 结果

2.1 羊水QF-PCR 200例羊水标本均进行QF-PCR，发现13三体2例，21三体7例，性染色体数目异常、可能X/XX嵌合体1例，未排除18部分三体1例。

2.2 羊水染色体核型 133例羊水标本行羊水染色体核型分析检查，发现46,XN,1qh+者1例，46,XN,der(5)t(5;14)(p15.2;q31)者1例，6,XN,inv(5)(p15.2q22)者1例，46,XN,inv(9)(p12q13)者2例，47,XN,+13者2例，47,XN,+21者7例，46,x,dup(X)(q26.3q28)者1例，MOS45,X[6]/46,XX[30]者1例，46,XN.t(15;19)(q25;p13.3)mat者1例，46,XN,t(5;8)(q15;p11.2)者1例。

2.3 羊水微阵列 85例羊水标本行染色体微阵列检查，发现21三体5例，13三体2例，染色体微重复/微缺失7例。分析结果显示，不同年龄出现21-三体与13-三体的比例有显著差异，高龄孕妇显著高于低龄孕妇。如附表1所示。

附表1 羊水标本染色体微阵列异常年龄分层

2.4 羊水地贫基因 88例羊水标本进行地贫基因诊断发现，重型α地中海贫血11例，中间型α地中海贫血10例，轻型α地中海贫血30例，静止型α地中海贫血4例，重型β地中海贫血1例，轻型β地中海贫血8例。羊水地贫基因缺陷年龄分层研究结果显示，不同年龄层发生率有显著差异，其中24岁以下者所占比例最高，为67.4%。余下依次25～29岁的为41.5%，30～34岁的为56.8%，35～39岁的为12.9%，≥40岁的为11.8%。

2.5 妊娠结局 在所有检出异常结果的孕妇中，共有25例引产，原因如附表2所示，不同年龄段的引产人数之间无统计学差异，如附表3所示。

附表2 不同原因引产的人数构成情况

附表3 引产年龄层比较

3 讨论

产前诊断是指在出生前对胎儿的发育状态、是否患有疾病等方面进行检测诊断，该技术是预防出生缺陷的二级预防措施，是提高出生人口素质不可缺少的服务项目。鉴于国家全面放开二孩，大量女性会考虑二胎，孕妇年龄越大，胎儿发生先天缺陷的风险越高。

自从20世纪60年代报道成功实施孕中期诊断性羊膜腔穿刺术取羊水细胞培养检测胎儿细胞核型分析以来，羊膜腔穿刺术已成为一个评估胎儿染色体畸形、用于产前诊断的标准工具[2]。检测结果的可靠性和相对安全性已得到世界的公认，被广泛应用于羊水细胞培养诊断胎儿染色体病及胎儿畸形[3]。超声引导下行羊膜腔穿刺抽取羊水的优点在于超声直视下能清晰地显示子宫轮廓，辨别胎儿、胎盘位置、羊水暗区，术者可在监视器上清晰看到穿刺针、穿刺的方向及进针的深度，而盲穿只是凭落空感来确定，对于前壁胎盘、羊水较少者，超声引导下可明显提高穿刺成功率，减少盲穿造成的母儿创伤[4][5]。

在200例进行了羊膜腔穿刺术的妊娠期女性中，重型α地中海贫血胎儿引产的构成比最高，占到所有引产原因的44%，可见羊膜腔穿刺术对于地中海贫血的产前诊断具有相当重要的意义。地中海贫血是由于血红蛋白的珠蛋白链不能合成或合成不足引起的，是一种常染色体隐性遗传病，发病遍布全球，若夫妇双方均为α或β地中海贫血基因携带者，每次妊娠胎儿均有1/4几率为重型地中海贫血。除重型α地中海贫血胎儿多死于宫内或出生数小时后死亡外，其余均在出生后有不同程度的贫血，严重者需反复输血维持生命，目前骨髓移植虽是一种较有效的治疗方法，但价格昂贵，故在产前作出诊断，并采取选择性终止妊娠对遗传优生具有重要的意义。而人类染色体无论数目或结构畸变，都将导致胚胎流产、死亡或个体发病，产前检测胎儿染色体对预测继续妊娠或下次妊娠的风险至关重要。超声检查虽可发现胎儿畸形，但无法确定是否存在染色体异常，而胎儿结构异常与染色体异常密切相关。应用羊膜腔穿刺抽取羊水检测可明确诊断。本研究中，羊水地贫基因缺陷年龄分层研究结果显示，不同年龄层发生率有显著差异，其中24岁以下者所占比例最高，为67.4%，因为本研究数据未统计胎次，分析原因可能因为高龄孕妇多为经产妇，而低龄孕妇则头胎为多，因此高龄孕妇部分已经进行过地贫基因的筛查，正常者才选择了再次妊娠。其次可能因为样本量仅为200，易造成统计偏倚，有待更大样本量的深入研究。

本研究中21-三体构成比达到28，仅次于地贫。高龄孕妇21-三体发生的可能机制包括染色体配对及重组异常、纺锤体组装检查点异常、“生物学衰老”假说及端粒长度减少、内分泌环境变化及维持DNA稳定性相关基因的单核苷酸多态性等[6]。通过二代测序技术针对21、18、13-三体及性染色体的母体外周血游离胎儿DNA筛查，即NIPT筛查技术，是近年来发展迅速的产前筛查技术。相对于母血清学筛查，NIPT有较高灵敏度与准确度，能有效减少侵入性损害且增加目标染色体的检出，在产前诊断领域是一项有效且意义重大的技术革新。NIPT筛查大大提高了21、18-三体及性染色体的检出，但也同时提示NIPT筛查高风险病例必须进行羊水穿刺进行最后确诊。NIPT筛查技术的最主要局限性是不能发现目标疾病以外的异常。国外大数据研究表明，NIPT筛查技术能够大大提高21、18-三体及性染色体的检出率，但对目标染色体以外的其他染色体异常有20%左右的漏检率[7][8]。

有研究报道，出生缺陷的发生是多因素导致的，其中孕妇的年龄增长可能会导致出生缺陷发生率上升。本研究中分析结果显示，不同年龄出现21-三体与13-三体的比例有显著差异，高龄孕妇显著高于低龄孕妇。因此对于35岁以上孕妇而言，除NIPT外，有必要进行羊水穿刺，对染色体核型进行确诊。

本研究落实了对每个病例的结果追踪，对于不可治疗性疾病，能够做到知情选择。由此可见，通过超声引导直视下抽取羊水样本进行分子遗传学、细胞遗传学的检测，及时对高危胎儿做出诊断，对减少严重缺陷儿出生、提高人口质量有着重要的作用。