不同手术时机行腹腔镜下胆囊切除术对急性结石性胆囊炎治疗预后影响分析

王兴 李龙 张嘎

(1.神木市医院外二科,陕西 神木 719300;2.陕西省榆林市子洲县中医院普外科,陕西 榆林 718499)

近几年，随着微创外科技术的飞速发展，临床上腹腔镜胆囊切除术获得了广泛应用，其与传统开腹手术相比，主要优势在于恢复迅速、创伤小等，且在治疗 急性结石性胆囊炎方面发挥着显著作用，且目前已成为首选术式[1-2]。但在治疗该病症的过程中，何时开展腹腔镜胆囊切除术上为最佳尚存在争议，大部分研究认为，患者发病需及早手术，且腹腔镜手术以72 h后为禁忌症，但部分研究认为发病72 h后患者粘连尽管较为严重，但实施腹腔镜手术尚可[3-4]。因此我们于2016年1月至2019年8月，选取急性结石性胆囊炎80例，即分析了不同手术时机下急性结石性胆囊炎行腹腔镜下胆囊切除术治疗预后影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1资料 于2016年1月至2019年8月，选取急性结石性胆囊炎80例，根据不同手术时机分为3组，甲组(48 h以内，25例)、乙组(48～72 h内，30例)、丙组(72 h以后，25例)。统计基础信息：甲组年龄值为44～72(53.5±4.3)岁；性别比例男/女为13/12；结石直径(16.3±3.4)mm；胆囊壁厚度(8.4±2.2)mm；体温(38.4±0.7)℃；体重指数(25.7±2.4)kg/m2；病理类型：坏疽型2例、化脓性6例、单纯性17例；多发17例、单发8例。乙组年龄值为45～74(54.2±4.6)岁；性别比例男/女为17/13；结石直径(16.4±3.5)mm；胆囊壁厚度(8.5±2.1)mm；体温(38.5±0.6)℃；体重指数(25.5±2.6)kg/m2；病理类型：坏疽型3例、化脓性7例、单纯性20例；多发20例、单发10例。丙组年龄值为44～73(54.6±4.7)岁；性别比例男/女为12/13；结石直径(16.2±3.4)mm；胆囊壁厚度(8.3±2.3)mm；体温(38.4±0.8)℃；体重指数(25.6±2.3)kg/m2；病理类型：坏疽型2例、化脓性5例、单纯性17例；多发15例、单发10例。各组基础资料经临床统计学检验，差异无统计学意义(P>0.05)，具有较高的研究价值。 诊断标准见相关文献[5]。纳入、排除标准见相关文献[6-7]。

1.2方法 三个组别患者均采取腹腔镜下胆囊切除术治疗，即采用常规四孔法完成手术操作，对患者实施全身麻醉后，对患者胆囊及其周边组织的解剖结构在腹腔镜下予以观察，特别是观察有无粘连情况存在。将胆囊周围组织采用分离钳和电凝钩分离，将胆囊颈前后浆膜经电凝钩切开，对胆囊三角区进行解剖，并对胆囊动脉、胆囊管、胆总管之间的关系进行仔细辨认，将胆囊管和胆囊动脉夹闭。穿刺处理胆囊底部进行减压处理，穿刺口可根据胆汁粘稠情况适当扩大，然后将吸引器置入减压，但注意确保胆囊具有一定的张力。注可促使三角区骨骼化，以提高三角区管道清晰度，将三角区脂肪组织采用分离钳和电凝钩逐步分离并离断，以将三角区解剖结构充分显示出来。如果存在较重的粘连，则需仔细分离紧贴胆囊壁的胆囊腹部，注意操作过程中避免对右肝管、胆总管、肝总管等过分分离。离断后开进胆囊动脉。如果发生胆汁外流、渗漏等情况，则需采用生理盐水及时反复冲洗，并在引流管放置在小网膜处。在标本袋内装入胆囊，并在剑突下将其切除，夹碎结石，吸净胆汁，然后同标本袋一并取出。如果患者术中出现开腹手术指征，则需实施开腹手术，将切口做于右下肋缘，逆行或顺行将胆囊切除。观察指标：比较三个组别手术情况(包括中转开腹率、术中出血量、手术时间等。)、并发症率(观察记录黄疸、胆管损伤、胆瘘、肺部感染、切口感染等发生情况)以及术后恢复情况(包括术后肠鸣音恢复、首次排气、住院等时间)。

1.3统计学方法 汇总并分析研究数据，并利用SPSS22.0软件进行统计。%资料行卡方检验；计量资料行t检验。当P<0.05时差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两个组别手术情况观察对比 下表1显示，甲、乙组中转开腹率、术中出血量、手术时间均明显少于丙组，差异有统计学意义(P<0.05)；甲组出血量明显少于乙组，差异有统计学意义(P<0.05)；但甲、乙组中转开腹率、手术时间对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两个组别手术情况观察对比

2.2三个组别并发症率观察对比 下表2显示，甲、乙组并发症率均明显少于丙组，差异有统计学意义(P<0.05)；但甲、乙组并发症率对比无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 两个组别并发症率观察对比[n(%)]

2.3三个组别术后恢复情况观察对比 下表3显示，甲、乙组术后肠鸣音恢复、首次排气、住院等时间均明显少于丙组，差异有统计学意义(P<0.05)；但甲、乙组术后 恢复时间对比无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3 两个组别术后恢复情况观察对比

3 讨 论

在临床上，急性结石性胆囊炎较为常见，该病症发生的病理基础为胆囊内出现结石持续性嵌顿、梗阻，而患者发病72 h后，其大量炎症因子、炎性细胞渗出，在炎症刺激下，胆囊浆膜纤维化严重，且粘连加重，进一步加重水肿、充血，是的胆囊及其周围解剖结构变得模糊，此时手术难度大大增加，因此在发病72 h内实施手术为最佳[8-11]。本文的研究中，甲、乙组中转开腹率、术中出血量、手术及术后恢复时间、并发症率均明显少于丙组，差异有统计学意义(P<0.05)；甲组出血量明显少于乙组，差异有统计学意义(P<0.05)；但甲、乙组中转开腹率、手术及术后恢复时间、并发症率对比差异无统计学意义(P>0.05)。这表明，在发病72 h内对急性结石性胆囊炎实施腹腔镜下胆囊切除术可减少并发症，促进患者术后快速恢复。A组(48 h内手术)、B组(48～72 h内手术)、C组(72 h后手术)，三个组别手术时间、开腹中转率、术中出血量、术后并发症率、恢复情况等对比发现A、B组均明显优于C组，B组出血量多于A组(P<0.05)；但A、B组其他指标无明显差异(P>0.05)。可见，在发病72 h内对急性结石性胆囊炎实施腹腔镜下胆囊切除术治疗具有显著优势。

综上所述，在发病72 h内对急性结石性胆囊炎实施腹腔镜下胆囊切除术治疗的效果更显显著，即可减少出血量、手术时间、并发症等，且可加速患者术后恢复，值得推广研究。