2型糖尿病患者胸主动脉钙化与冠心病的关系* *

程 效，张 彦，欧阳煜，李川川

(福州市第一医院心血管内科，福建 福州 350000)

糖尿病被认为是冠心病的“等危症”，心血管并发症是增加糖尿病相关死亡率的主要原因[1]，然而，糖尿病合并冠心病患者往往存在症状轻、不典型的特点，容易导致漏诊，因此，如何识别高危的糖尿病患者显得尤为重要。但另一方面，并非所有糖尿病患者的心血管疾病风险都增加[2]，而且作为冠心病诊断的金标准，“冠脉造影”由于造影剂的原因在一定程度上限制了糖尿病患者，尤其是合并肾病患者的使用，因此，评价糖尿病患者心血管病风险的最佳策略有待进一步探讨。本文旨在探究2型糖尿病患者胸主动脉钙化的危险因素及其与冠心病的相关性，以期在传统危险因素外，寻求更多非侵入性的、简便的预测因子，为临床2型糖尿病患者的冠心病风险评估提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 诊断及排除标准

诊断标准：胸主动脉钙化定义为在胸主动脉壁区域内存在至少一个可被多层螺旋CT检测到的钙化沉积物病变[3]。冠心病定义参照《ACC/AHA冠脉造影指南》[4]。高血压定义参照《2018中国高血压预防和治疗指南》[5]。糖尿病定义参照《2018年ADA/EASD 2型糖尿病高血糖的管理指南》[6]。吸烟者被定义为目前正在吸烟或在近5年内戒烟者。排除标准[3]：1型糖尿病，年龄≥80岁，肾功能衰竭，已知的造影剂过敏反应，以及心脏瓣膜疾病(风湿性心脏病、退行性二尖瓣或主动脉瓣疾病或人工瓣膜)。

1.2 一般资料

回顾性分析2019～2020年于福州市第一医院心血管内科住院，怀疑冠心病行冠状动脉造影并同期行胸部CT检查的2型糖尿病患者共364例，排除年龄>80岁及缺失协变量或CT数据者30例，最终合格样本334例，年龄32～80岁，平均(65.9±9.3)岁，其中男219例，女115例。

1.3 方法

一般资料收集：临床资料包括年龄、性别、身高、体重、吸烟状态、高血压病史、糖尿病病程、服用他汀、降糖药、降脂药使用情况等；检验指标包括肾功能、血脂水平等。BMI=体重(kg)/身高(m2)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料用(均数±标准差)表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验。对胸主动脉钙化的影响因素进行多因素非条件logistic 回归分析，计算比值比(OR)值及其95%可信区间(CI)。多因素非条件logistic 回归分析时，变量采用Enter法(α入=0.05，α出=0.10)筛选变量。检验水准为双侧检验α=0.05。

2 结 果

2.1 基线资料

本研究共纳入334例完成冠脉造影的2型糖尿病患者，分为胸主动脉钙化组(AC)和非胸主动脉钙化组(NAC)，两组临床资料对比见表1。单因素分析显示两组的年龄及性别分布均衡，差异无统计学意义；AC组高血压和颈动脉硬化者多，糖尿病持续时间较长。

表1 两组临床资料比较

2.2 胸主动脉钙化的影响因素分析

将胸主动脉钙化作为因变量，以年龄、性别、BMI、吸烟年限、糖尿病病程、高血压、颈动脉硬化、是否使用他汀、是否使用二甲双胍、是否使用阿司匹林、肌酐、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白作为自变量，经多因素非条件logistic回归分析，显示糖尿病病程(OR=1.047，95%CI:1.010～1.085，P=0.012)、吸烟年限(OR=1.866，95%CI:1.039～3.352，P=0.037)、颈动脉硬化(OR=2.717，95%CI:1.602～4.610，P<0.001)为胸主动脉钙化的独立危险因素，见表2。

表2 胸主动脉钙化多因素非条件Logistic回归分析

2.3 胸主动脉钙化与冠心病的关联分析

多因素非条件logistic回归分析显示胸主动脉钙化是冠心病的独立危险因素(OR=2.970，95%CI:1.372～6.431，P=0.006)；Pearson相关性分析显示胸主动脉钙化与冠心病呈正相关(r=0.147，P=0.007)，差异有统计学意义。

3 讨 论

糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病公认的危险因素，研究发现，糖尿病患者的心血管风险增加2～4倍[7]，因此，曾有学者建议应当对糖尿病患者进行心血管疾病二级预防治疗，然而，由于糖尿病发生心血管疾病的风险存在异质性[8]，导致这一方面存在争议。胸主动脉钙化被认为是心血管疾病和外周动脉疾病的危险因素，但在糖尿病患者中尚未得到充分研究。基于此，本研究旨在探讨除了常规危险因素之外，主动脉钙化是否有助于识别高危2型糖尿病患者，为临床分层及早期干预提供更多依据。

本研究结果显示2型糖尿病合并胸主动脉钙化病例中，高血压和颈动脉硬化者多，糖尿病持续时间较长；然而，年龄、吸烟、BMI、血脂、肌酐等指标均无显著差异，表明2型糖尿病患者中，胸主动脉钙化仅与部分传统的心血管危险因素相关，提示虽然动脉粥样硬化是一种累积多个血管床的全身性疾病[9]，但不同部位动脉粥样硬化的病理特征和影响因素并不尽相同[10]。值得注意的是，虽然吸烟在单因素分析中无统计学差异，但多因素logistic回归分析显示吸烟年限是2型糖尿病胸主动脉钙化的独立危险因素，且多个相关研究[11-12]均认为吸烟在主动脉钙化的发病过程中具有明确的危害性，应当受到足够重视。

此外，多因素非条件logistic回归分析显示糖尿病病程、颈动脉硬化是2型糖尿病胸主动脉钙化的独立危险因素，提示糖尿病持续时间越长，或合并颈动脉硬化的2型糖尿病患者，主动脉钙化的发生风险越高。这些结果与我们对2型糖尿病动脉粥样硬化的病理生理学特征的认识相符，即2型糖尿病促进动脉粥样硬化进展[13]。然而，有趣的是年龄、血压和血脂等因素并未在其中起到推动作用，而且他汀及抗血小板治疗也未显示出获益，这可能是受限于样本量较小，还没有足够的证据证明上述因素对主动脉钙化是否具有预测作用。

主动脉和冠状动脉狭窄、粥样硬化和钙化的基本病理是相似的[14]。研究发现，通过评价主动脉钙化可以预测低和高风险的冠脉钙化[15]；一项纳入1648例冠脉钙化积分为0的无症状受试者的前瞻性队列研究，经过5年的随访发现冠脉钙化积分可能随着胸主动脉钙化分数的升高而增加，进一步分析显示胸主动脉钙化是冠脉钙化的独立预测因子[16]，提示主动脉钙化可以作为评估冠脉粥样硬化的额外标记物[17]。然而，主动脉钙化在2型糖尿病患者中评价冠状动脉疾病的效果目前研究尚不充分。本研究采用多因素非条件logistic回归分析发现，2型糖尿病合并胸主动脉钙化是冠心病的独立危险因素，进一步经Pearson相关性分析显示2型糖尿病合并胸主动脉钙化与冠心病呈正相关，提示2型糖尿病合并胸主动脉钙化的患者是冠心病的高危人群，应当密切随访，必要时完善冠脉造影，并据病情采取早期积极干预措施。

当然，本研究亦存在一些局限性，比如为了减少电离辐射的暴露，本研究并没有评估主动脉其余部位的钙化情况，尽管它们也是钙化的好发部位[18]。综上所述，这项研究在一定程度上论证了胸主动脉钙化在2型糖尿病患者的冠心病风险评估方面具有独特的预测价值，值得临床进一步推行。