改良口腔护理方法对预防呼吸机相关肺炎发生率的影响

缪鹏宇，张 珊，文 刚

(南方医科大学南方医院急诊科，广东 广州 510515)

急诊科抢救室及ICU是收治中毒、创伤、休克及感染等病情紧急患者的重要科室，机械通气为肺通气支持措施，通过促进患者氧合功能及呼吸功能改善，从而以维持其生命[1]。然而，机械通气患者的口腔黏膜长时间处于暴露状态，湿润度较差，口腔的保护能力、自净能力均明显降低，牙菌斑之类的细菌大量聚集与繁殖，导致呼吸机相关肺炎发生风险增加，口咽部卫生状况偏差，口腔功能受影响，不利于患者病情转归[2]。口腔护理为急诊科抢救室及ICU机械通气患者中的一种有效护理手段，可改善口腔卫生，但常规口腔护理措施过于强调数量，忽视了护理质量，导致其应用价值受到影响[3]。改良口腔护理是在常规口腔护理的基础上发展而来的一种护理方法，强调根据患者需求加强口腔护理，优化护理内容及方法，通过将口腔中的细菌充分清除，防止分泌物进入下呼吸道，从而有效预防感染，提升护理效果[4]。近年来，本院将改良口腔护理方法应用于急诊科抢救室及ICU机械通气患者中，并以我院收治的88例患者为对象展开分组分析，旨在研究改良口腔护理方法对预防呼吸机相关肺炎发生率、改善口咽部卫生及口腔功能的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①因病情需进行机械通气治疗，且预计置管时间≥48h；②于本院急诊科抢救室及ICU接受治疗，机械通气前无呼吸机相关肺炎；③年龄介于18～80岁；④首次接受插管治疗；⑤知晓研究，并配合签订知情同意书。排除标准：①合并严重并发症；②病情严重，创建人工气道后48h内死亡；③入组前出现肺部感染；④合并严重肺大泡疾病；⑤合并急性呼吸窘迫综合征；⑥并发严重脏器功能障碍；⑦存在精神疾病；⑧过敏体质。

1.2 一般资料

以2019年在本院急诊科抢救室及ICU接受机械通气治疗的88例患者为对象，根据随机数字表法将其分作两组，每组各44例。对照组男25例，女19例；年龄24～69岁，平均(50.26±5.96)岁；机械通气方式：34例经鼻口，10例气管切开。观察组男26例，女18例；年龄23～70岁，平均(50.99±5.92)岁；机械通气方式：33例经鼻口，11例气管切开。此研究满足《赫尔辛基宣言》，且两组机械通气患者的性别、年龄、机械通气方式一般资料对比，无统计学差异(P>0.05)，有可比性。

1.3 方法

对照组予以常规口腔护理：用棉球蘸取0.9%生理盐水后，给予患者充分清洁口唇，对牙齿、上颚部、舌苔、颊部、底部进行依次清洁，10min/次，2次/d，间隔12h。同时，密切观察患者气管插管的深度，予以妥善固定，对一次性牙垫及时更换。

观察组予以改良口腔护理：①吸痰护理。抬升患者床头高度，约30°，保持头部侧偏状，以密闭式吸痰管充分吸除气道中的痰液，并以一次性吸痰管吸除口鼻腔中的分泌物。②口腔刷洗护理。用牙刷蘸取足量0.12%氯已定液，对患者口唇、牙齿、上颚部、舌苔、颊部、底部进行依次刷洗，通过螺旋型刷洗法对咬合面进行刷洗。③口腔冲洗护理。以气囊测压器对患者气管导管气囊进行调节，使其维持25cm H2O，夹闭气管插管后，以注射器抽取氯已定漱口液50mL对患者口腔进行冲洗。冲洗时，患者头部维持侧偏状，从上侧口角缓慢注入氯已定漱口液，以一次性吸痰管于对侧口角处予以吸除。口腔冲洗期间，密切监测患者生命体征，并观察是否有紫绀、呛咳等情况出现。④冲洗后护理。口腔冲洗结束后，给予患者均匀涂抹润唇膏，对牙垫进行更换，以胶带妥善固定气管导管，吸除套囊、口咽部位表面滞留物，将导管气囊压力调整为最小闭合压力状态，下调床头高度，患者取卧位。本组护理2次/d，间隔12h进行。

1.4 观察指标

(1)呼吸机相关肺炎及口腔并发症的发生情况。护理后出急诊科抢救室及ICU日，统计两组呼吸机相关肺炎及口腔并发症的发生情况。其中，呼吸机相关肺炎以《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》中相关标准为依据进行评定[5]。对两组中口腔异味、牙龈肿胀、黏膜糜烂及口腔溃疡的发生情况进行统计。

(2)口咽部卫生。护理前、出急诊科抢救室及ICU日，分别评定两组口腔清洁度、软垢指数及牙菌斑指数，其中口腔清洁度以《口腔清洁度调查表》进行评估，调查项目包括是否出现溃疡、口腔异味、舌苔增厚、牙缝污渍、食物残渣等，总分以0～10分计，患者得分越低，即其口腔清洁度越差[6]。测量软垢指数及牙菌斑指数时，给予患者常规刷牙，以菌斑染色液予以1min染色后，漱口，对软垢指数及牙菌斑指数进行详细记录。软垢指数以0～4分计，无软垢即0分；牙颈部位存在点状、分散型软垢即1分；牙颈部位存在连续性的软垢带，且宽度低于1mm即2分；牙颈部位存在连续性的软垢带，其宽度超过1mm，牙冠覆盖面积低于1/3即3分；牙颈部位存在连续性的软垢带，其宽度超过1mm，牙冠覆盖面积超过1/3即4分[7]。牙菌斑指数以0～4分计，牙面未出现菌斑即0分；近龈缘的牙面存在斑点状、散在型菌斑即1分；近龈缘的牙面存在带状连续性菌斑，且其宽度低于1mm即2分；近龈缘的牙面存在带状连续性菌斑，且其宽度超过1mm，牙冠颈覆盖面积不足1/3即3分；近龈缘的牙面存在带状连续性菌斑，且其宽度超过1mm，牙冠颈覆盖面积介于1/3与2/3间即4分[8]。

(3)口腔功能。护理前、出急诊科抢救室及ICU日，分别以改良Beck口腔评分表对两组口腔功能进行评定[9]。评分内容含5项：唾液、唇、牙齿、牙龈、口腔黏膜，各以1～4分计，量表总分以5～20分计，得分为5分，即指口腔功能优越；6～10分即口腔功能存在轻度受损；11～15分即中度受损；16～20分即重度受损。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 呼吸机相关肺炎及口腔并发症的发生情况

观察组护理后呼吸机相关肺炎及口腔并发症的发生率比对照组低(P<0.05)，见表1。

表1 两组呼吸机相关肺炎及口腔并发症发生情况比较[n(%)]

2.2 口咽部卫生

两组护理前口腔清洁度、软垢指数及牙菌斑指数对比，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后出急诊科抢救室及ICU日两组口咽部卫生状况均得到有效改善，且观察组口腔清洁度比对照组高，而软垢指数及牙菌斑指数均比对照组低(P均<0.05)，见表2。

表2 两组口咽部卫生比较分)

2.3 口腔功能

两组护理前改良Beck口腔评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后于出急诊科抢救室及ICU日进行再次评定，两组口腔功能均得到有效改善，且观察组的改良Beck口腔评分比对照组更低(P<0.05)，见表3。

表3 两组改良Beck口腔评分比较分)

3 讨 论

机械通气为临床治疗危重症患者的有效方法，研究表明[10]，机械通气治疗时，患者的气管、口腔及鼻腔生理防御功能均会明显受损，纤毛运动能力降低，难以充分清除气道中的分泌物，易引起呼吸机相关肺炎。呼吸机相关肺炎即患者行机械通气治疗48h至拔管后48h间发生的肺炎，在有创机械通气患者中的发生率可达9%～68%，病死率较高，直接影响患者生命安全[11]。因此，对于急诊科抢救室及ICU机械通气患者，需重视预防呼吸机相关肺炎，并改善口咽部卫生状况及口腔功能，从而提升患者机械通气效果，促进疾病转归。

急诊科抢救室及ICU机械通气患者的护理工作中，常规口腔护理措施以蘸有生理盐水的棉球对患者口腔进行擦拭，尽管可一定程度达到口腔清洁作用，但此种方法的摩擦系数较小，难以充分清洁舌背、牙齿及舌苔等部位，且后牙清洁难度较大，可能导致病原菌大量滋生，甚至引起多种口腔疾病[12]。改良口腔护理方法为近年来兴起的一种护理措施，强调对牙刷、氯已定液等进行合理运用，改良口腔清洁方法及干预措施，促进患者口腔护理质量有效提升[13]。研究表明，革兰阳性菌、革兰阴性菌与呼吸机相关肺炎的发生具有相关性[14]。改良口腔护理中，通过加强吸痰护理，清除痰液及口腔内分泌物，避免为致病菌繁殖创造条件；通过加强口腔刷洗护理，对牙刷进行合理运用，发挥其灵活性特征，可扩大口腔清洁范围。氯已定液中含有丰富的葡萄糖酸氯已定及甲硝唑成分，其中葡萄糖酸氯已定的杀菌谱较广，可对革兰阳性菌、革兰阴性菌产生杀灭作用。改良口腔护理中，通过牙刷蘸取氯已定液后对患者口腔进行清洁，再配合冲洗，防止病原菌粘附于患者牙齿表面，避免其大量定植，在有效预防呼吸机相关肺炎的同时，防止口腔异味、牙龈肿胀、黏膜糜烂及口腔溃疡等并发症出现，促进患者口咽部卫生情况改善，为口腔功能恢复创造有利条件，有助于提升其口腔功能。

此次将改良口腔护理方法应用于急诊科抢救室及ICU机械通气患者中，结果发现观察组护理后呼吸机相关肺炎及口腔并发症的发生率比对照组低(P<0.05)，提示改良口腔护理方法有助于预防呼吸机相关肺炎及口腔并发症。此外，本次研究还发现，观察组护理后口腔清洁度比对照组高，而软垢指数及牙菌斑指数均比对照组低，同时改良Beck口腔评分也比对照组低(P均<0.05)，提示改良口腔护理方法有助于改善机械通气患者的口咽部卫生情况，并且提升其口腔功能。

综上所述，急诊科抢救室及ICU机械通气患者采用改良口腔护理方法的效果显著，有助于预防呼吸机相关肺炎及口腔并发症，改善患者口咽部卫生情况，并且提升其口腔功能。但此次研究仍有诸多不足，例如纳入研究的机械通气患者数量较少，局限于本院收治的患者，且观察时间短，可能使研究结果的精准性受影响。对此，后期需展开进一步研究，在增加机械通气患者数进行大规模、多中心研究的同时，克服多种不利因素，从而客观评价急诊科抢救室及ICU机械通气患者采用改良口腔护理方法的临床价值。