家庭心脏康复对经皮冠状动脉介入治疗术后患者疗效的临床研究

王融 王学磊

【摘要】 目的：探討利用心肺运动试验（Cardiopulmonary Exercise Testing， CPX）制定无氧域强度运动处方进行的家庭心脏康复对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后抑郁患者心理状态及心肺功能影响的临床研究。方法：选取2017年6月-2020年6月在本院心脏康复科门诊就诊的PCI术后抑郁患者60例。按照患者意愿和随机原则将其分为对照组和运动组，每组30例。对照组进行除运动处方治疗之外的常规心脏康复指导，运动组在对照组基础上执行CPX制定无氧域强度的运动处方进行12周步行运动。治疗前后分别进行SDS测定和CPX检查，比较相关指标变化。结果：进行12周心脏康复后，运动组患者最大通气量（MVV）、无氧阈氧耗量（VO2AT）、峰值摄氧量（VO2峰值）、无氧域心率（HRAT）和最大负荷（PeakWR）均较运动前明显增高，SDS评分明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组MVV、VO2AT、VO2峰值、HRAT和PeakWR均较治疗前有所增高，SDS评分较治疗前降低，但差异均无统计学意义（P>0.05）。12周后与对照组相比，运动组MVV、VO2AT、VO2峰值、HRAT、PeakWR均增加，SDS评分降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：以运动为核心的家庭心脏康复显著改善PCI术后抑郁患者心理状态和心肺功能。无氧域强度运动处方安全有效，值得广泛推广。

【关键词】 家庭心脏康复 无氧域 经皮冠状动脉介入治疗 抑郁 心肺功能

[Abstract] Objective： To explore the clinical study on the effect of home-based cardiac rehabilitation with Exercise prescription of anaerobic zone intensity by using Cardiopulmonary Exercise Testing （CPX） on the psychological state and cardiopulmonary function of depressed patients after percutaneous coronary intervention （PCI）. Method： A total of 60 patients with post-PCI depression who were admitted to the outpatient department of cardiac rehabilitation of our hospital from June 2017 to June 2020 were selected. Patients were divided into control group and exercise group according to their will and random principle， 30 cases in each group. The control group received routine cardiac rehabilitation guidance except exercise prescription treatment， and the exercise group performed CPX on the basis of the control group to develop exercise prescription without oxygen domain intensity for 12 weeks of walking exercise. SDS and CPX tests were performed before and after treatment， the changes of related indicators were compared. Result： After 12 weeks of cardiac rehabilitation， the maximum volume of gas （MVV）， anaerobic threshold oxygen consumption （VO2AT）， peak oxygen uptake （VO2peak）， heart rate in the anaerobic domain （HRAT） and maximum load （PeakWR） in the exercise group were significantly higher than those before exercise， and the SDS score was significantly lower， with statistical significance （P<0.05）. In the control group， MVV， VO2AT， VO2peak， HRAT and PeakWR were increased compared with before treatment， and SDS score was decreased compared with before treatment， but the differences were not statistically significant （P>0.05）. After 12 weeks， compared with the control group， MVV， VO2AT， VO2peak， HRAT and PeakWR in the exercise group were increased， and SDS score was decreased， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion： Home-based cardiac rehabilitation centered on exercise can significantly improve the mental state and cardiopulmonary function of depressed patients after PCI. The prescription of anaerobic intensity exercise is safe and effective and worthy of widespread promotion.

[Key words] Home-based cardiac rehabilitation Anaerobic zone Percutaneous coronary intervention Depression Cardiopulmonary function

First-authors address： Bayannur Hospital， Bayannur 015000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.06.043

經皮冠状动脉介入（PCI）是冠心病的常用治疗方法，其在显著降低急性心肌梗死致残率及致死率的同时，常导致患者产生焦虑、抑郁等心理应激反应[1]。研究证明，运动为核心的心脏康复可显著改善PCI术后患者心理状态及心肺功能[2-3]。500多家心脏康复中心已在国内医院成立，但参与心脏康复的患者呈现出较低的参与性和依从性。家庭心脏康复（home-based cardiac rehabilitation， HBCR）可显著提高患者参与性和依从性，已被澳大利亚、加拿大、英国等多国纳入国家卫生保健体系之中[4]。如何提高HBCR安全性及监测其有效性是需要密切关注的问题。本研究旨在通过心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing， CPX）制定无氧域强度运动处方，指导PCI术后抑郁患者行HBCR，观察其对患者心理状态及心肺功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月-2020年6月在本院心脏康复科门诊就诊的PCI术后抑郁患者60例。（1）纳入标准：①均行PCI;②符合2013年美国心脏协会发表的运动试验及训练标准（exercise standards for testing and training）[5]，病情稳定情况下能且愿意接受心脏康复;③采用抑郁心理障碍诊断标准，抑郁自评量表（SDS）评分≥53分且焦虑自评量表（SAS）评分<50分;④病情稳定，无心功能异常的低危冠心病。（2）排除标准：急性冠脉综合征;各种导致血流动力学不稳定疾病;慢性阻塞性肺疾病;恶性肿瘤、血液系统疾病、严重肝肾功能不全;体重指数（BMI）>35 kg/m2;年龄>75岁;血钾水平异常;语言交流、听力障碍、精神异常等影响沟通;运动障碍。分组前评估PCI术后患者抑郁焦虑情况，最终纳入符合标准的患者60例，按照患者意愿和随机原则将其分为对照组和运动组，每组30例。本次研究均经过患者及其家属的同意，且通过巴彦淖尔市医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 综合评估患者一般情况后，进行健康知识教育，合理饮食建议，心理情绪干预、纠正不良行为和冠心病二级预防药物等常规治疗。

1.2.2 运动组 HBCR定义为系统化、全面综合和个性化量身定制的医疗服务，包含大部分或完全提供传统心脏康复的医疗评估、运动处方、心血管疾病危险因素改善、患者教育和行为激活/咨询。运动组在对照组治疗基础上执行CPX制定无氧域强度的运动处方。根据CPX测定AT结果算出靶心率，并制定精准的个体化的运动处方。本研究以（HRAT-10）bmp为靶心率，且Borg主观疲劳度量表评分11～13级，增加运动安全性。运动频率为每周5天，共12周。运动时间为30～50 min，过程分为准备热身期（5～10 min）、运动期（20～30 min）和恢复期（5～10 min）。初期配合美国伟伦Welch Allyn远程心电遥测院内步行3次，保证了运动的安全性。鼓励患者尽可能一次完成，但不是必须。

1.2.3 运动监护和注意事项 知情同意书必须由患者本人在运动前签署，充分告知运动风险，患者自主决定参与运动。运动组患者前3次治疗在医院心脏康复中心进行，全程采用美国伟伦Welch Allyn远程心电遥测。运动过程中无胸痛、面色苍白、头晕、乏力、胸闷气短等不适症状出现者方可实行运动处方治疗。家庭中统一配备急救药品，运动前统一进行患者疾病症状和安全性教育。治疗中，采用电话、微信、远程监护、家访等不同措施保证运动安全及有效。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 抑郁评定标准 对冠心病PCI术后患者进行调查。所有量表评估均由经过培训的心理专科医师完成，两组治疗前后分别进行一次SDS评分。采用William W.K. Zung编制的SDS量表进行有效评估，量表包含20个项目，每项根据自身情况进行打分，1分表示没有或者偶尔有，2分表示一小部分时间有，3分表示相当多时间有，4分表示绝大部分时间或者一直有。

1.3.2 心肺运动试验 签署知情同意书的患者采用瑞士SCHILLER公司CARDIOVIT CS-200型心肺运动测试训练系统，进行症状限制性运动试验评估。无氧阈（anaerobicthreshold， AT）采用V-slope法测得，监测指标包括MVV、VO2AT、VO2峰值、HRAT和PeakWR。12周康复结束后复测上述指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较 12周治疗结束后，共有3例患者退出试验，运动组2例（不能坚持运动），对照组1例（失去联系）。运动组患者运动过程中未出现心血管事件，无肌肉、骨关节等运动系统的损伤。两组性别、年龄、BMI比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组治疗前后SDS评分情况比较 运动组治疗12周后SDS评分显著低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），对照组SDS评分略低于治疗前，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组治疗前后CPX指标比较 与治疗前比较，治疗后运动组MVV、VO2AT、VO2峰值、HRAT、PeakWR均升高（P<0.05），对照组上述指标均无显著变化（P>0.05）;运动组治疗后的MVV、VO2AT、VO2峰值、HRAT、PeakWR均高于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

2018中国心血管病报告显示我国冠心病患者1100万[6]，PCI是国内推荐的治疗方式，手术患者逐年增多，但是PCI术不能缓解冠状动脉粥样硬化的生物学进程、消除冠心病的危险因素，患者术后依然面临焦虑抑郁、运动耐量下降、支架内再狭窄等问题[7-8]。据meta分析，降低冠心病患者心源性死亡率和总死亡率必须是以运动为基础的心脏康复。研究表明，HBCR可改善PCI术后患者心理状态和生存质量，改善慢性心力衰竭患者心肺功能、运动耐力，值得大力推广[9-10]。本研究证实，步行锻炼为核心的HBCR可显著改善PCI术后患者心理状态和心肺功能，与文献[11-12]报道结果一致。

心肺功能提高、血管内皮功能改善、动脉粥样硬化发展进程延缓、心肌重塑减少、血栓栓塞风险降低、心肌缺血改善、猝死风险降低，是冠心病病人通过运动康复的获益[3]。研究表明对抑郁症有效的运动处方是每周3次以上、中等强度、至少持续9周的有监督的有氧运动[13]。运动量增加可使心血管患者的康复获益增大，但运动量过大存在风险[14]。高于AT强度水平的运动激活交感神经，抑制副交感神经活性，激活无氧糖酵解供能，产生乳酸堆积，导致代谢性酸中毒，电解质酸碱失衡，恶性心律失常和心血管事件风险增加[15]。

对于冠心病患者，AT强度的运动训练是安全和有效的，且AT值是客观的，无关于患者主观用力程度，尤其适于高风险人群[16]。HBCR首要考虑的问题是安全性，本研究采用CPX制定无氧域强度的运动处方，保证了运动的安全性。心血管疾病运动处方制定由CPX测得的AT、VO2峰值、峰值心率、Borg主观疲劳度分级评分为依据[17]。12周运动后与对照组相比，运动组MVV、VO2AT、VO2峰值、HRAT、PeakWR均明显增加，SDS评分降低，差异均有统计学意义（P<0.05），提示规律进行AT强度运动康复对患者心理状态和心肺功能改善优于对照组患者。运动组患者运动无不良事件发生，提示无氧阈强度运动康复方式安全、有效。目前的证据表明，HBCR可以节省时间、金钱、精力和资源，可能会受到患者的青睐[18]，并且其应用可能具有很高的成本效益[19]。这与本研究结果一致。

规律运动康复可对冠心病PCI术后抑郁患者心理状态和心肺功能产生良好的改善作用。无氧阈强度运动处方进行家庭心脏康复安全有效。所以，PCI术后合并抑郁患者应进行规律无氧阈强度运动为核心的HBCR，改善患者心理状态和心肺功能。

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（收稿日期：2020-12-25） （本文編辑：姬思雨）