专病护理的个案管理模式在行PTCD的梗阻性黄疸病人中的应用效果

贾自玲

专病护士(special disease nurse)是指护士主选一种专科疾病，并进行相关疾病的专业知识培训，在工作中将此类疾病作为重点研究对象,不断学习并将该领域先进的专科护理理念、护理技术及方法应用于临床实践,不断提高临床护理质量，逐步发展成该疾病的临床护理专家[1-3]。运用医护成组模式，专病护士护理相应疾病病人，利用专业化的专科知识及临床实践技术更好地发挥专业特长，深化单病种的护理实践，可以达到不断提高专科护理内涵的目的[4]。个案管理是一种以病人为中心的整合性照护服务方法，关系到多学科知识，注重各个科室成员间的合作，以个案为中心、以综合和提供服务为重点[5]。据既往文献报道，对恶性肿瘤病人实施个案管理，不但提高了病人的治疗效果，也提高了病人的生活质量，同时也减少了并发症的发生[6-8]。

梗阻性黄疸是由于各种原因导致胆管狭窄或梗阻，导致肝功能损伤、胆汁淤积等一系列症状，如巩膜及全身皮肤黏膜的黄染、食欲减退、体质消瘦、腹痛、小便赤黄、大便呈陶土色，甚至寒战、高热等症状[9]。随着介入医学的快速发展，经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)术因简单微创、效果显著、重复性强等优点，已经成为梗阻性黄疸的首选治疗方案[10-11]。但引流管置入给病人生活带来诸多不便，引流管滑脱、局部感染等情况较为常见。国内采用专病护理的个案管理模式对行PTCD的病人进行护理干预的文献较少，本研究对行PTCD术的梗阻性黄疸病人采用专病护理的个案管理模式取得了明显效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2017年12月和2018年2月—2018年12月就诊于郑州大学第一附属医院介入科一病区且首次诊断为梗阻性黄疸的病人130例为研究对象。纳入标准：①经电子计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、超声等检查确诊为梗阻性黄疸；②能正常沟通；③知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①患有严重的心肺肾功能不全；②合并严重的凝血功能障碍；③精神异常。将入选病人按照入院时间的先后顺序分为对照组65例(2017年1月—2017年12月入院)，观察组65例(2018年2月—2018年12月入院)。两组病人年龄、性别及文化程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 护理方法 对照组采用常规护理，观察组采用专病护理的个案管理模式，即由专病护士对病人行专病护理，以个案管理的模式给予病人实施护理服务。

1.2.1 专病护理 即由专病责任护士对病人的病情进行全面评估，并了解病人的治疗方案，掌握此类疾病病人的重要指标如直接胆红素、总胆红素及肝功能检查指标，了解病人的心理状况、术中配合体位及注意事项、术后病人的生命体征、并发症等[12]。术前向病人详细讲解PTCD的具体操作步骤，实施PTCD的必要性与重要性，术中的配合及术后并发症。给予病人观看手术视频，使病人更加形象地了解手术方式，并增加病人的配合度[13-14]。术后常见的并发症包括发热、胆道引流管的滑脱、穿刺处渗液、胆道出血、胆瘘、胆汁性腹膜炎等。

1.2.1.1 术前护理 ①避免皮肤的破溃感染。由于病人胆汁排泄障碍，导致胆盐沉积，引起皮肤瘙痒，术前给予病人温水擦浴，避免使用护肤用品再次引起皮肤刺激；给予病人剪短指甲，避免抓破皮肤引起皮肤感染。②做好饮食护理。给予病人高热量、高维生素、清淡易消化的食物，避免油腻、辛辣刺激性食物。③指导病人进行术前屏气呼吸锻炼。术前屏气呼吸的锻炼可明显提高医生的穿刺成功率，减少病人手术时间及射线辐射时间。

1.2.1.2 术后护理 ①一般护理：术后给予病人心电监护，氧气吸入，卧床休息24 h，清淡饮食，2 h内饮水量需大于500 mL，促进造影剂排泄。②留置胆道引流管的护理：首先，分析总结胆道引流管容易滑脱的原因，至少采取二重或二重以上的方式固定，特别是在夜间休息时，外用腹带再次固定。其次，观察穿刺处的情况，针对穿刺处大量渗夜的病人，使用我科护士长发明的专利(一种可收集渗液的引流袋)加以解决。观察组有一例大量渗液的病人使用该方法，收集胆汁效果很好。同时，观察并记录引流液的颜色及量。病人行PTCD术后2～3 d内可引流出墨绿色或少量的血性胆汁。随着淤积的胆汁不断排出及胆道支架的置入，引流出深黄色直至金黄色的胆汁。③并发症的观察及处理：发热[15]是PTCD术后最常见的并发症，是由于穿刺损伤或者造影时压力增高，淤积的胆汁中滋养的细菌反流进入血液引起，一般发生于手术后即刻或者术后5 d内。专病护士除密切观察病人的体温变化外，也要关注病人胆道引流液的颜色。当病人出现寒战、高热时，开放胆道引流管，保持胆汁的引流通畅；同时给予抽取血培养，应用小剂量的地塞米松对症处理。依据药物敏感性试验结果选用抗生素，避免引起严重的感染。胆道出血也是PTCD术后并发症之一，是由于穿刺时误伤肋间动脉，导致穿刺部位局部血肿、肝包膜下血肿甚至腹腔出血。专病护士术后应密切观察引流液的颜色、量及性质，若胆道引流液为鲜红色血性液体且量大于200 mL时，有可能动脉出血，应告知主管医生积极处理，在临床上比较少见。胆漏、胆汁性腹膜炎等并发症[16-17]比较少见，即胆汁漏出胆道壁外，可通过外引流得到控制；若胆汁漏入腹腔引起腹膜炎，会引起病人严重腹胀，一旦发生该并发症，应协助医生做好积极处理。

1.2.2 个案管理模式 ①我科的个案管理师为N3级，是胆道专科护士通过学习个案管理的相关知识培训，经考核合格后成为的个案管理师。②由专病护士全面评估病人的病情，了解病人重要的检查指标及病人的生活质量。由个案管理师按照个案管理档案内容评估病人信息内容，并完善TPINO模板的填写。T(time)指时间，P(problem)指问题，I(intervention)指干预措施，N(name)指完成措施的责任人或团队，O(outcome)指处理后的监督与结果。③由专病护士在病人住院阶段全程参与病人诊疗护理计划的制订与实施。根据病人的护理计划，按照危急优先解决的原则由专病护士主动与主管医生联系，与专业科室联系，解决相关问题。动态监测病人的检查结果，督促主管医生制定治疗方案及手术时间，做好病人的围术期护理。④出院后做好病人的延续护理[18]。科室建立携带胆道引流管医护微信群，成员由主管医生、护士长、专病护士、病人及病人家属组成。专病护士每周在微信群讲解1次或2次携带引流管的相关知识，并发送视频，及时告知在家的病人更换引流管。根据出院情况提醒病人来院复查的时间，并与主管医生联系，提前为病人预约床位。如病人有畏寒、腹痛、引流管完全或不完全脱出、穿刺处疼痛等症状时，及时通过微信群与主管医生联系，给予相应的处理，如病人或家属在家无法处理应尽早来院治疗。

1.3 评价指标 评价两组病人疾病知识知晓率、并发症的发生率及护理满意度。病人疾病知识知晓率和护理满意率采用问卷调查方式收集资料。两组病人并发症的发生情况主要包括胆道感染、穿刺处渗液、疼痛、导管滑脱或阻塞、胆道出血等方面。

2 结果

表2 两组病人疾病知识知晓率及护理满意度比较 单位：例

表3 两组病人术后并发症发生情况比较 单位：例

3 讨论

梗阻性黄疸是由不同原因引起的胆汁淤积，对于良性的梗阻性黄疸行PTCD后可有效减轻黄疸和预防胆道感染[19]；对于恶性的梗阻性黄疸，大部分病人出现症状时已属于中晚期，失去手术机会，PTCD已成为梗阻性黄疸病人重要的姑息治疗方法。PTCD是经皮肝穿刺胆道引流管置入，穿刺针置入引流管非常简单，但是术后如何做好引流管的护理，以及教会病人携带引流管的注意事项是护理的重中之重。在优质护理服务的大框架下，根据不同疾病的专科特点培养专病护士是必然趋势，也是对病人优质服务更深一步的拓展，因此培养综合素养高且精通梗阻性黄疸的专病护士来承担个案管理师符合更高质量的护理需求。

专病护士对个案管理对象进行充分的评估，制订个性化的护理计划，按照急危问题优先解决的原则根据动态检查结果，主动与主管医生联系，及时调整手术方案及手术安排。做好病人引流管的护理，尤其是病人出院期间，必须教会病人做好引流管的护理，并能够辨识不正常的症状及体征。专病护士通过科室的胆道微信群，定期发送一些胆道疾病方面的知识，并发送关于更换胆道引流袋的视频，定期巩固病人的知识及居家护理的注意事项，提高病人的自护水平[20]。通过微信群专病护士可以及时对病人及家属提出问题答疑解惑；对于病人描述不清时，可以发送图片或者视频表述，能及时早期发现问题并解决病人在家可以解决的问题，对于病人在家不能解决的问题需让病人来院复查，避免了病人因大小问题往返于医院而导致时间及经济的浪费。本研究结果显示，专病护理的个案管理模式实施后观察组病人疾病知识知晓率及护理满意度明显高于对照组(P<0.05)，术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。

综上所述，专病护理的个案管理模式应用于行PTCD的梗阻性黄疸病人，明显提高了病人疾病知识知晓率，减少了术后并发症的发生，同时提高了病人的护理满意度。