基于GRACE评分系统的临床分级护理在急性冠状动脉综合征胸痛病人中的应用

李 洁，商锟鹏，卢 彪

急性冠状动脉综合征(ACS)是临床心内科最常见较凶险的疾病，主要包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)。据统计美国35～84岁人群中急性ST段抬高型心肌梗死男性发病率为0.71%，女性约为0.22%，每年约有150万人发病[1-2]，根据我国心血管病报告数据，该病死亡率也呈不断升高趋势[3-4]。急性胸痛是ACS病人最主要的症状主诉，同时为急诊病人群体排名第2位的主诉。急诊ACS合并胸痛病人存在许多危险因素，确诊困难，如亚太地区早期确诊比例≤20%，且该疾病病因、临床症状复杂各异[5-6]。迅速识别并尽早对ACS病人危险分层是指导临床治疗与护理对策的关键[7]。目前，ACS胸痛病人风险分层工具主要包括GRACE评分系统、TIMI量表等，仍无法用于ACS病人危重程度的快速判别[8-9]。本研究采取基于GRACE评分系统的临床分级护理方法，旨在为ACS胸痛病人疗护提供理论支持与借鉴。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年12月—2019年12月医院就诊的70例ACS胸痛病人为研究对象，随机分为观察组与对照组各35例。对照组男19例，女16例；年龄40～74(62.42±8.83)岁；患病类型：UA 14例,STEMI 17例,NSTEMI 4例；胸痛数字疼痛量表(NRS)评分：0～3分12例，4～6分6例，7～10分17例。观察组男18例，女17例；年龄39～75(62.98±9.10)岁；患病类型：UA 13例，STEMI 18例，NSTEMI 4例；胸痛NRS评分：0～3分11例，4～6分6例，7～10分18例。两组病人基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①符合2017版欧洲心脏病学会ACS诊断标准并在我院经影像学、心电图(ECG)检查首次确诊接受治疗护理[10-11]；②年龄>18岁；③存在心因性胸痛、胸骨后或心前区有胸闷、沉重感或紧缩感[12]；④具备基本认知、沟通或阅读能力；⑤病人及其家属自愿参与本次调查。排除标准：①治疗前存在其他原因导致的急诊胸痛，如肺栓塞、气胸、主动脉夹层等；②合并严重肿瘤、感染性疾病或器官衰竭；③资料不齐全或中途退出研究者。

1.2 护理方法 对照组采取常规一级护理，巡房每小时1次；指导病人卧床休息；密切监测心电图波动、生命体征、胸痛变化；给予病人饮食指导。观察组实施基于GRACE评分系统的临床分级护理，具体措施如下。

1.2.1 制订分级方案 由科室主任医师2人、副主任医师2人、主任护师2人、副主任护师2人共同查阅文献，结合医院情况初步制定ACS胸痛病人临床分级护理方案，邀请4名心血管内科工作年限≥10年的医护专家对方案进行评估修改，接着选取22例ACS胸痛病人进行预试验，结束后针对提出的问题再次完善，并最终确定ACS胸痛病人临床分级护理方案，见表1。

表1 ACS胸痛病人临床分级护理方案

1.2.2 培训计划与信息管理 ①培训对象：心血管内科全体护士及CCU全体护士。②培训内容：GRACE评分系统内容及评分方法、分级护理内容、研究的意义等。③培训考核标准：得分≥90分为合格。④自病人入院起由专业受训护士将病人临床信息录入GRACE评分软件中，系统自动评分(1～372分)，并显示危险层级。其中<108分为低危，109～140分为中危，>140分为高危。

1.2.3 实施 获取GRACE评分后，医生拟定医嘱，护士执行3个层级的程序化干预措施，安排病人至对应资质的护理人员。①低危病人可自行完成床边洗漱、饮食、服药等基本生活自理活动，给予保守治疗，无需常规吸氧，给予心电监测，要求病人术后卧床12 h，做好潜在危险因素的预防。②中危病人日常生活护理由护理人员帮助完成，实施特级护理、病危通知，入院24～72 h监测病人病情变化，增加GRACE评分频率，依据评分波动预测并随时做好有创治疗准备。③高危病人常为早期经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后心律失常或猝死等发生高危群体，入院24 h内日常生活护理由护理人员帮助完成，护士根据方案床边严密监测，预先准备好抢救设备，做好介入术前准备，加强溶栓药物护理，避免一切不良刺激，要求病人卧床3～7 d。其余护理方式遵从表1。

1.3 观察指标

1.3.1 不良心血管事件(MACE)及病死率[13-14]①MACE评估包括再发心肌梗死、再发心绞痛、非计划再次血运重建、新发心力衰竭4项。再发心肌梗死(用)诊断依据：胸痛或胸闷完全消失后再发≥30 min，无法缓解，使用心电图、心肌坏死标志物确诊。再发心绞痛诊断依据：有胸痛或胸闷且完全消失后再发，使用心电图、心肌坏死标志物确诊。非计划再次血运重建诊断依据：计划外再次球囊扩张或介入治疗。新发心力衰竭诊断依据：以纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为标准，比治疗前加重。②记录两组病人死亡例数，计算病死率。

1.3.2 护理质量评价 根据卫生部颁布的护理管理标准对两组护理质量控制进行评价[15]，主要包括直接护理时间、分级护理合格率、护理措施到位率、住院时间4项评估指标。

2 结果

表2 两组病人MACE及病死率情况比较

表3 两组护理质量评价情况比较

3 讨论

ACS胸痛病人是急诊科最常见症状，文献调查指出，以急性胸痛为主诉的病人约占急诊内科疾病病人的18%，在三级综合医院急诊病人中占比高达30%[16-17]。ACS胸痛低危病人入院接受了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，而约2/3的高危胸痛病人未接受正确的疗护，加上急性胸痛表现各异，危险性差异大[18]。此外，传统心血管监护室分级就诊护理级别常以一级护理为主，还包括特级护理，护理人员常忽视病人具体病情和个体护理需求，不利于疾病康复[19]。面临ACS胸痛病情危重，完整信息缺乏等问题，借助高危胸痛护理分诊技术及早实施诊断评估至关重要。

本研究应用多项指南推荐、基于ACS多中心大规模前瞻性研究评估的GRACE评分系统[20-21]，其依据真实临床病例对危险因素进行总结分析，帮助医护人员快速、准确、科学地评估病人病情。根据该评分系统制定的分级护理方案设置3级监护模式，指导护理人员对不同危重程度的病人采取分层次监护，护理工作配备对应级别护理人员，规避盲目执行、经验式护理等情况，结果显示，观察组病人MACE总发生率及病死率明显低于对照组(P<0.05)；观察组病人直接护理时间明显长于对照组，分级护理合格率、护理措施到位率明显高于对照组，住院时间明显短于对照组(P<0.05)。这提示基于GRACE评分系统的临床分级护理可明显降低医护人员对ACS胸痛病人病情的误判率、误处理率，提升护理质量，减少不良事件发生。分析原因：①护士依据GRACE评分系统获取病人风险等级，收集资料、明确观察病情侧重点，使护理工作有据可依，与病人家属沟通说服力更强；②根据GRACE评分将病人分为低危、中危、高危，利于预检分诊时快速实施针对性的护理对策，便于分层管理，护理人员配置更合理，问题解决针对性更强，指导临床选择最佳治疗时间段与方式，利于医疗资源合理利用；③可及时发现病人病情波动进行对症处理，降低并发症发生率，提升护理质量。

综上所述，基于GRACE评分系统的临床分级护理应用于ACS胸痛病人中，可明显减少MACE发生风险，降低病死率，提高护理质量。