严重创伤病人创伤后发生应激障碍的危险因素及护理干预

陈朗春，王振稳

随着高空作业和交通的不断发展，导致意外事故的发生率越来越高，进而导致严重创伤的发生率也随之升高[1]。创伤作为一种常见的负性事件，在发生后会影响病人的方方面面，随着医疗技术水平的不断发展，严重创伤的致死率明显下降，但是创伤为病人带来的心理痛苦却困扰着大多数病人[2]。创伤后应激障碍(post-traumaticstressdisorder,PTSD)是指人在遭遇超乎寻常的危险性、灾难性事件后，延迟出现和长期持续存在的一种精神障碍[3-4]。这种精神障碍表现会使病人在创伤恢复后还不断出现闯入性的创伤事件回忆，进而出现情绪异常、性格改变，严重时还会出现认知紊乱、回避社会、甚至自杀等问题[5-6]，严重困扰着病人和家庭日后的正常生活，因此临床中应该加以重视。为减少严重创伤病人创伤后应激障碍的出现，本次研究对严重创伤病人创伤后发生应激障碍的危险因素进行了调查分析，并针对调查结果提出了护理对策。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月—2019年6月我院共收治创伤病人3 126例，其中严重创伤病人340例，男215例，女125例；年龄19～68(48.31±6.36)岁；创伤类型：开放性126例，闭合性214例。340例严重创伤病人中有122例病人发生了创伤后应激障碍，将其作为应激障碍组，其余218例严重创伤病人未发生创伤后应激障碍，将其作为对照组。本次研究经我院伦理委员会同意，入选病人和家属均签署研究知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①首次发生严重创伤，均为四肢创伤或骨折创伤；②伤后12 h内入院救治；③年龄≤70岁；④临床资料完整。排除标准：①合并恶性肿瘤病人；②创伤前存在心、脑、肝、肾重要脏器严重病变病人；③创伤前存在精神疾病病人；④死亡病例；⑤严重抗拒治疗病人；⑥预后≤6个月的病人；⑦由于其他因素无法配合研究者。

1.3 调查工具和方法 ①创伤后应激障碍：参照刘贤臣等[7-8]编制的创伤后应激障碍自评量表(Post-Traumatic Stress Disorder Self-rating Scale,PTSD-SS)，该量表有5个维度，分别为创伤事件的主观评定、反复重现体验、回避症状、警觉性增高和社会功能受损，共24个条目，采用5级评分(1～5分)，量表总得分≥50分且持续时间≥1个月可诊断为创伤后应激障碍，纳入本次研究的应激障碍组。②病人一般资料和病情状况：本次研究自行设计“病人一般资料和病情状况调查问卷”，一般资料部分包括病人的性别、年龄、家庭收入、婚姻状况、性格特征；病情状况部分包括急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、创伤类型、是否合并脓毒血症、是否合并休克等并发症、是否进行机械通气、是否留有残疾、是否进行持续血液过滤等。由责任护士向病人和家属讲解本次研究的目的及意义，在取得同意后，用统一性语言向其解释问卷和量表的内容，指导其客观真实作答。本次研究问卷发放340例，回收340例，回收率为100%。

2 结果

2.1 严重创伤病人创伤后发生应激障碍的单因素分析 单因素分析结果显示，内向人格、APACHE Ⅱ评分≥20分、开放性创伤、合并休克或脓毒血症、进行机械通气、持续血液过滤和遗留残疾的严重创伤病人发生创伤后应激障碍的比例明显更高(P<0.05)，具体结果见表1。

2.2 严重创伤病人创伤后发生应激障碍危险因素的Logistic回归分析 将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量纳入Logistic回归分析模型，结果显示，内向人格、APACHE Ⅱ评分≥20分、开放性创伤、合并休克、合并脓毒血症、遗留残疾是严重创伤病人创伤后发生应激障碍的独立危险因素(P<0.05)，具体结果见表2。

表2 严重创伤病人创伤后发生应激障碍危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 严重创伤后发生应激障碍的危险因素分析 ①病人性格特征：本次调查研究发现，内向型人格是严重创伤后发生应激障碍的独立危险因素。这主要是由于内向型人格特征的病人在日常生活中不善于与人沟通交流，在发生严重创伤后也不能够主动地表达内心感受和寻求缓解心理障碍的外界资源，导致不良情绪积压越来越多[9]。再加上创伤本身带来的生理痛苦，病人找不到积极正确的创伤后应对方式，导致严重创伤后发生应激障碍的风险较高[10-11]。梁冰等[12]研究指出，人格特征作为社会心理行为因素的主体，对人的思维和行为具有指导甚至决定作用，由于内向型人格病人不善于释放压力和缓解应激事件，不容易平稳地渡过创伤期，导致创伤后长期存在应激障碍的状态。②创伤类型：本次调查研究发现，开放性创伤也是严重创伤后发生应激障碍的独立危险因素。这主要是因为开放性创伤发生时病人的机体内部组织在外界发生暴露，病人在亲眼看见内部组织外露于外界并发生严重损伤和疼痛后，在日后很容易发生重复体验[13]。此外，开放性创伤病人往往会遗留瘢痕增生甚至毁容或身体畸形等，在创伤后漫长的康复过程中病人自觉自我形象紊乱，长期面对着机体和皮肤残缺，不容易摆脱对创伤事件的痛苦回忆，沉浸在痛苦中，对外界活动进行回避和抗拒，进而导致创伤后应激障碍的发生[14-15]。③病情状况：本次调查研究发现，APACHE Ⅱ评分≥20分、合并休克和脓毒血症等病情状况均是严重创伤后发生应激障碍的独立危险因素。这主要是因为上述病情状况往往提示病人预后不良[16]。APACHE Ⅱ评分是临床中危重疾病常用的病情评估系统，该量表包含了机体的各个系统，评估结果可靠，评分越高表明病人的急性生理和慢性健康状况越差，进一步提示病人预后不良[17]。休克和脓毒血症是临床中纠正难度较大的并发症，严重创伤病人发生休克和脓毒血症会明显增加治疗的难度，还会引发或加重全身症状。上述因素均是提示病人病情难以纠正的表现，因此病人一旦发生，将会进一步降低治疗信心，加重心理和经济负担，导致病人长期处于疾病痛苦中，诱发创伤后应激障碍发生[18-19]。④后遗症：本次调查研究发现，遗留残疾的病人在发生严重创伤后更容易出现创伤后应激障碍。这主要是因为病人在发生创伤后遗留残疾往往是终身的，病人在面对自身残疾时往往会再次想到创伤事件，再次回忆和体验创伤带来的痛苦，进而导致病人无法真正走出创伤事件，发生创伤后应激障碍[20]。

3.2 严重创伤后应激障碍的预防和护理对策 结合本次研究调查结果，为减少严重创伤病人创伤后应激障碍的发生，临床中在明确危险因素后应进行针对性的护理干预。①心理干预：严重创伤病人在创伤后很长时间内对创伤事件不愿提及，因此护理人员在询问病情时注意交谈方式，运用参与性技术倾听病人表述，鼓励病人多多表达感受，通过共情和接纳消除或减轻病人的恐惧感；运用支持性和暗示性语言帮助病人转移创伤事件带来的身心痛苦；劝导家属多陪伴病人，给予病人充足的经济、生活和情感支持，多与病人分享生活趣事，引导正性情绪和思维，减少病人回避行为和恐惧心理。②加强对病人和家属的健康教育：创伤后应激障碍属于精神心理性疾病，临床症状比较特殊，病人、家属以及与病人密切相关的其他社会关系若不能对该疾病有一个正确认知，则会导致病人的亲情和社会支持性降低，影响甚至加重病人的精神心理问题。因此，护理人员应纠正病人家属和其他照顾者对该病的不良认知，首先消除家属的恐惧心理，指导家属参与病人的心理护理、放松训练、脱敏治疗和功能重建的计划，为病人提供良好的支持。③放松训练：对于焦虑、恐惧、情绪易激惹的病人，应该指导其进行放松训练，包括深呼吸、全身肌肉松弛练习、冥想等。指导病人躺在床上，上肢自然摆放于两侧，调整呼吸，根据护士的指令进行缓慢有节奏的深呼吸；或指导病人闭上眼睛想象自己一直向往的场景和画面；教会病人各种放松技巧，指导病人反复练习、自行应用。④脱敏治疗：病人熟练掌握放松技巧后，为其制订脱敏训练计划。首先对引发病人情绪激动的刺激因素和情景进行排列，指导病人进入最低等级刺激或情境中，然后立即开始进行反复多次的放松，直到该刺激因素或情景不会让病人情绪激动，如此一级一级地指导病人进行脱敏训练，直到病人能够对抗最高等级的刺激，并且在该刺激出现时可以自行运用放松技巧来脱敏。⑤功能重建：严重创伤病人发生创伤后心理、生理和社会功能都会受到严重影响，因此在疾病康复指导的基础上还应对病人的生活、工作和社会等方面进行合理指导。指导病人学习有效的心理应对机制，在疾病恢复期鼓励病人多进行肢体康复锻炼、多参加社会活动、多阅读书籍、多与身边的人进行交流，逐渐消除病态和病态心理，早日恢复到正常生活状态，进而回归社会。韩梦霏等[21]研究指出，社会网络在创伤后应激障碍的康复过程中发挥着重要作用，因此家属可以引导病人多进行社会网络活动，缓解病人症状。⑥建立随访机制：在病人出院前详细记录其联系方式(电话、QQ、微信)、家庭住址，然后利用网络技术建立公众号、微信群、QQ群等平台，引导病人和家属实名加入，出院后定期进行电话随访和视频访视，记录病人病情变化，了解病人创伤后心理恢复情况，对有应激障碍独立危险因素的病人进行重点关注，再次评估病人应激障碍的症状，为病人提供个体化、延续性的护理干预。

综上所述，严重创伤病人创伤后应激障碍的发生受多种因素影响，内向人格、APACHE Ⅱ评分高、开放性创伤、合并休克或脓毒血症、遗留残疾等均是严重创伤后发生应激障碍的独立危险因素，因此临床应该提高警惕，采取有效的干预措施降低严重创伤后应激障碍的发生风险。