三种手术入路治疗跟骨Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折的效果比较

陈 庚，张长虹，钱增杰，蔡 彬，张 平，陈 超，张 凯

（宿迁市钟吾医院骨科，江苏223800）

跟骨骨折为临床常见骨折，占全身骨折2%，占跗骨骨折60%～65%，其中75%为关节内骨折[1-2]。对于Sanders Ⅲ型及以上跟骨骨折患者，切开复位内固定术是最主要的治疗方法。本文对2015年5月—2019年3月我院71 例跟骨Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折患者的临床资料进行回顾性分析，比较三种不同入路内固定术的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 跟骨Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折患者71例，根据手术入路的不同分为A 组25 例25 足，B 组25 例25 足和C 组21 例21 足。A 组中男性18 例，女性7 例，年龄18～58 岁，平均45.3±10.8 岁；左侧18 例，右侧7 例；Sanders Ⅲ型11 例，Ⅳ型14 例；跟骨宽度40.8±4.1 mm，Böhles 角2.8°±3.8°，Gissane 角85.3°±20.7°。B 组中男性17 例，女性8 例，年龄20～53 岁，平均43.6±12.5 岁；左侧13 例，右侧12例；Sanders Ⅲ型10 例，Ⅳ型15 例；跟骨宽度41.2±3.9 mm，Böhles 角1.9°±3.2°，Gissane 角79.2°±19.6°。C 组中男性16 例，女性5 例，年龄21～55 岁，平均41.8±9.7 岁；左侧14 例，右侧7 例；Sanders Ⅲ型10例，Ⅳ型11 例；跟骨宽度39.7±3.5 mm，Böhles 角2.6°±3.9°，Gissane 角83.4°±22.5°。3 组性别、年龄、伤情比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。所有患者无糖尿病、血管闭塞性疾病，无跟骨骨折史。

1.2 手术方法及术后处理 所有患者术前常规摄跟骨侧轴位片和CT 三维重建，手术时机一般在伤后5～10 天皮肤出现皱褶时。A、B 组均采用跟骨外侧L型切口，A 组切开皮肤后锐性行骨膜下剥离，B 组不作骨膜下剥离，而将跟骨外侧壁骨块连同皮瓣一起向近端掀开。钻入3 根克氏针折弯牵开显露跟骨外侧壁、距下关节和跟骰关节，直视下复位后用跟骨钢板固定。C 组采用跗骨窦入路，于外踝下1 cm 至第4 跖骨基底部的连线，切开趾短伸肌附着点，显露距下关节，直视下复位后克氏针临时固定。锐性分离跟骨外侧壁，保护腓骨肌腱，放入跟骨钢板，并用另一相同钢板重合后，取皮肤小切口，钻孔置钉。3 组患者术后常规使用抗生素2 天，抬高患肢，术后第2天换药并拔除引流管，术后1 周起行踝关节屈伸功能锻炼，术后14 天视切口愈合情况拆线，术后16～24 周扶拐部分负重，24 周后根据骨折愈合情况逐渐完全负重。

1.3 观察指标 (1)手术时间、住院时间。(2)术后Böhles 角、Gissance 角及踝关节功能，踝关节功能采用AOFAS 评分评估。(3)手术切口并发症。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0 统计学软件分析数据。计量资料以±s表示，组间差异性比较采用t检验；计数资料以频数或率表示，组间差异性比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、 住院时间比较 手术时间A 组、B组C 组分别为95±21 min、98±17 min、117±28 min，C组手术时间长于A、B 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，A、B 组间手术时间的差异无统计学意义(P＞0.05)。住院时间A 组、B 组、C 组分别为13.7±3.8 d，12.9±4.0 d，12.7±2.6 d，3 组间差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 骨折愈合时间及术后效果比较 所有患者获得随访，随访时间A 组23.5±10.8个月，B 组25.3±12.7个月，C 组22.1±11.6个月。术后2～3 天复查X线片，显示所有患者关节面获得满意复位。3 组间术后骨折愈合时间、末次随访时Böhles 角、Gissance角、踝关节功能比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 3 组骨折愈合时间及术后效果比较

2.3 手术切口并发症比较 A 组出现切口并发症8例(32.0%)，其中切口裂开3 例、皮肤坏死3 例、浅表感染2 例；B 组出现切口并发症2 例(8.0%)，其中切口裂开1 例、浅表感染1 例；C 组浅表感染1 例(4.3%)。B 组、C 组切口并发症发生率低于A 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，B 组与C 组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

跟骨是人体最大的跗骨，在行走和躯体负重中起着重要作用，跟骨骨折多为高能量损伤所致。由于跟骨解剖形态及周围结构比较复杂，骨折治疗比较困难，尤其是Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折，切开复位内固定是目前首选的治疗方法。跟骨骨折常见的手术入路有Mckeynolds 内侧入路、Palmer 外侧L 形入路、Stephenson 内外侧联合入路等。内侧入路更适合于跟骨内侧结构损伤，如载距突、跟骨结节等，对外侧壁严重劈裂的骨折，内侧入路很难复位跟骨关节面和起到坚强的固定作用。内外侧联合入路往往在外侧结构复位固定的基础上，适合合并载距突分离以及跟骨严重内翻无法纠正的患者。因此，外侧入路仍然是Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折的首选手术入路。但是外侧入路的术后切口相关并发症很多，主要有切口感染、切口裂开、愈合延迟甚至切口皮缘坏死等，发生率为11%～25%[3]。如何避免跟骨骨折术后皮肤切口并发症发生，文献报道的方法很多，如手术时机的合理选择、缝合技术的改良、止血方法及术后引流措施的改进等[4-6]，虽有一定效果，但都未从根本上解决问题。

手术入路改良是根据跟骨骨折类型和周围组织的解剖特点，最大程度显露移位的关节面，最大限度减少对周围软组织的损伤。目前手术入路的改良主要有改良外侧L型入路、跟骨外侧骨皮瓣入路及跗骨窦入路，均能降低切口相关并发症的发生[7-9]。改良外侧L型入路是将切口横行段较经典切口上移至足跟外侧皮肤与足底皮肤交界处上方1.0～1.5 cm 处，并增大切口L 形转折处角度，使切口纵行段尽可能接近跟腱外侧。虽然切口转折处血供受损减少，术后皮缘缝合对合容易，但大范围的皮瓣剥离和长时间牵拉，术后仍可能出现皮肤感染坏死。陈超等[10]在传统外侧L型入路基础上采取不剥离皮瓣，将皮肤连同跟骨外侧壁骨块一并掀起，最大程度保护皮瓣的血运。随着微创技术的发展，跗骨窦入路治疗跟骨骨折逐渐受到骨科医师的重视。采用跗骨窦切口显露关节面骨折并直视下复位，对其他部位骨折采用撬拨技术复位，特殊的跗骨窦钢板易于插入，最大限度减少皮瓣剥离，有效降低术后切口并发症的发生。

本研究结果显示，3 组间术后骨折愈合时间、末次随访时Böhles 角、Gissance 角、踝关节功能比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。三种入路均可以直视下达到满意复位关节面的骨折，改良外侧L型入路及跟骨外侧骨皮瓣入路对骨折的显露较跗骨窦入路更全面，内固定物放置方便，能兼顾各个骨折块，手术时间较短。而跗骨窦切口入路在术中需要充分牵引撬拨复位骨折块并以克氏针临时固定，C型臂X 线机反复透视复位情况，从而增加手术时间和医源性辐射损伤的可能，特殊设计的钢板也增加了患者的医疗费用。本研究中改良外侧L型入路术后切口并发症发生率为32.0%，稍高于文献报道，术后皮肤坏死、感染主要发生在切口水平段。跟骨外侧骨皮瓣入路术后切口并发症发生率降至8.0%，但术中有时需扩大凿取跟骨外侧壁，破坏了跟骨原有强度。跗骨窦切口入路切口并发症发生率最低，为4.3%。跗骨窦入路及跟骨外侧骨皮瓣入路的切口相关并发症发生率低于外侧L型入路，差异均有统计学意义(P＜0.05)。