异物网篮和异物钳在取出儿童支气管异物中的应用研究

王 继，宾松涛，李 明，谭 力，熊京轩，唐 敏，王丽丽，张 婷,张 泉

(昆明市儿童医院呼吸内科，云南 昆明 650000 )

支气管异物是儿童常见的急重症之一。该病起病急、病情重，严重时可危及生命。尽早诊断和取出异物是减少并发症和降低病死率的关键[1]。但部分患儿病程长达数周、数月，甚至半年，随之带来肺不张、气胸、纵隔气肿、支气管肺部反复感染、支气管肉芽增生、支气管结构破坏等并发症[2]。根据不同类型的异物，选择最适合的取物工具可以提高手术成功率，缩短手术时间[3]。异物网篮和异物钳都是配合可弯曲支气管镜取出支气管异物的最常用工具。本研究纳入2019年1月至2020年1月在本科就诊的支气管异物患儿124例为研究对象，分组探讨异物网篮和异物钳取出3种不同类型常见异物的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 124例支气管异物患儿按异物种类及形态选择工具划分为异物钳组(56例)和异物网篮组(68例)。异物网篮组患儿平均年龄(4.2±3.3)岁；男49例，女19例；病程1 h至5个月，平均(2.76±3.89)d。异物种类：坚果类异物48例，动物骨头类异物17例，笔帽类异物3例。异物钳组患儿平均年龄(3.1±1.2)岁；男43例，女13例；病程1 h至5个月，平均(3.58±4.74)d。异物种类：坚果类异物32例；动物骨头类异物15例；笔帽类异物9例。两组患儿年龄、性别及异物类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)均在支气管镜下证实为支气管异物患儿，并初步判断可完整取出异物；(2)患儿术前无呼吸衰竭；(3)患者及家属知情本研究并已签署同意书，研究经本院医学伦理委员会审查批准，符合伦理学要求。 排除标准：(1)合并急性呼吸衰竭，(2)异物肉芽增生多，炎症重，初步判断异物难以取出；(3)弥漫性异物。

1.2方法

1.2.1操作设备 (1)电子支气管镜：OlympusBF-260、BF-P260F、BF-XP260F；(2)奥林巴斯1.0 mm的异物钳；(3) 美国Boston Scientific异物网篮。

1.2.2术前准备 术前检测患儿三大常规，行肝肾功能、输血前检查，凝血功能、血型、心电图、心脏彩色多普勒超声(必要时)检查，进行气道重建，术前禁食、禁饮，开通静脉通道。与患儿家长充分沟通，取得家长的信任与同意。查体：患侧胸部视诊可有呼吸动度减低；触诊语颤减低，有阻塞性肺气肿者，叩诊呈鼓音；有肺不张者，叩诊呈浊音；听诊一侧为肺部呼吸音减弱，局部可闻及哮鸣音。

1.2.3两组在可弯曲支气管镜下取出异物方法 一般易碎、形态不规则的异物多选用异物网篮套取，片状且不易碎的异物选用异物钳钳取。(1)可在全身麻醉或局部麻醉下进行，将患儿固定于手术台上，取仰卧位。(2)一般异物取出的步骤：①全身麻醉可从喉罩内进入，而局部麻醉下则从鼻腔进入，尽量选用外径2.8 mm支气管镜。②可弯曲镜在声门处给予表面麻醉，通过声门后，立即观察气管内有无异物，并逐渐到达隆突再予表面麻醉1次。③若患儿通气良好先检查健侧再检查患侧。发现异物时，应判明该异物的性质及其在支气管内的位置、大小，周围支气管黏膜情况。④异物钳组工具可选择活检钳或网篮形异物钳：用活检钳选择好钳子的开口方向再进入，尽量将异物完整钳夹出来；若异物未能一次取出或仅取出一部分，可多次置入钳子将其钳取[3]。夹到异物后通常与可弯曲支气管镜同时退出体外。⑤异物网篮组在置入异物网篮前应充分判断异物的重力方向、异物与黏膜的空隙及异物的大小。网篮进入异物与黏膜的空隙后，持镜者与助手协同配合，打开网篮，套住异物，收紧网篮，网篮应与可弯曲支气管镜同时退出体外。⑥异物取出后，再用支气管镜按顺序检查所有的支气管，确保无异物残留[4]。

1.2.4观察指标 比较两组异物取出时间、完整率、成功率。成功包括异物完整取出及异物破碎分次取出。

2 结 果

异物网篮组成功率、完整取出率均明显高于异物钳组，手术时间明显短于异物钳组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组成功率、完整取出率及手术时间比较

3 讨 论

异物钳和异物网篮都是常用取物工具，各有优势。本研究观察了异物钳和异物网篮在取出3种常见异物时的优劣性[4]。

探讨取异物的方法：坚果类异物是最常见的异物类型，形态多不规则，优选异物网篮可完整、快速取出[5]，异物钳容易夹碎异物，不容易完整取出，且耗时长[6]。取笔帽类异物选异物钳最优[7]。对于烟熏、吸入沙石、溺污水等弥漫性异物最优选的方法是支气管冲洗治疗，大颗粒可以配合异物钳取出[8]。纸片、塑料片、壳类等不易碎裂且为片状的异物，异物钳易于夹取，优选异物钳。

流行病学、异物的种类在初步诊断及鉴别时显得尤为重要[9]。小儿支气管异物发病具有明显的临床特征[10]:坚果类、骨头类等可食性异物的患儿年龄分布8个月至2岁，笔帽、纸片、辣椒皮类异物的患儿年龄分布在8～9岁，烟熏、吸入沙石、溺污水等弥漫性异物的患儿年龄分布在9个月至3岁。有研究中有坚果类异物50例，占比80%；笔帽类异物2例，占比3.2%；烟熏、吸入沙石、溺污水等弥漫性异物8例，占比12.9%；纸片1例，占比1.5%；动物骨头类异物1例，占比1.5%；辣椒皮异物1例，占比1.5%[7]。

用异物钳钳取坚果类异物时，对于时间较长的坚果类异物，钳夹很难完整地将异物取出，大多数是夹成碎块一一夹出或吸引出来[11]。对于较大的异物，异物钳夹住异物退出声门时易滑落且卡在声门处，需要重新钳夹或吸引出来[12]。术后并发症：本研究中2例坚果类异物因夹碎掉到更深的亚支，感染控制不佳，2次手术将其取干净，与一项研究处理方法相似[13]。用异物网篮取坚果类异物，很少将异物取碎，往往能完整地将异物取出，对于较大的异物也不易在声门滑落，有阻力时转动镜子的方向再轻柔出来，避免损伤声门[14]。本研究两组患儿均未发生严重的术后并发症。

综上所述，一般易碎、形态不规则的异物多选用异物网篮套取；片状且不易碎的异物选用异物钳钳取；取笔帽类异物首选异物钳；取动物骨头类异物时，根据形状选择。当确定异物被异物篮或者异物钳套牢后，与可弯曲支气管镜一起退出气道[15]。