家庭医生团队管理对社区高血压患者管理依从性与血压控制的效果分析

侯莉芳

（上海市宝山区庙行镇社区卫生服务中心全科 上海 200443）

高血压是一种十分常见的慢性疾病，该疾病不仅病程长，同时还是导致心脑血管疾病的高危因素，极易引发心力衰竭、脑卒中、慢性肾衰竭以及心肌梗死等疾病，严重影响患者生存质量，同时还给患者家庭及社会增加负担[1]。预防、控制是降低高血压疾病发生率及危害的关键，社区干预与管理十分重要，以往常规的社区管理主要为定期随访，叮嘱患者按时、按量服药以及定期检查，整体血压水平控制情况一般。与常规管理不同，家庭医生团队管理是一种新型的管理模式，该模式注重与患者建立良好、稳定的服务管理，提高患者对社区管理的信任度，提升患者自我管理意识，帮助患者养成良好的生活习惯，进而达到血压控制的目的[2]。为了进一步探讨家庭医生团队管理在社区高血压患者干预中的应用价值，本文进行了比较分析，详细情况如下文所述：

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2020 年1 月期间社区统计的高血压患者6 700 例作为研究对象。纳入标准：（1）所有患者均符合高血压疾病临床诊断标准；（2）所有患者均自愿参加，并签订了知情同意书；（3）所有患者年龄均在40 岁以上。排除标准：（1）存在认知、语言以及听力障碍；（2）合并其他慢性疾病；（3）有严重的肾、肝以及心脏疾病；（4）有精神疾病史。将本次纳入患者随机分为对照组与观察组，对照组3 000 例患者中男性1 732 例，女性1 268 例，年龄在48 ～83 岁，平均（69.05±6.21）岁，平均病程（18.64±4.11）年；观察组3 700 例患者中男性2 109 例，女性1 591 例，年龄在45 ～86 岁，平均（68.72±7.11）岁，平均病程（19.05±4.76）年。应用统计软件对以上资料进行分析，两组患者在一般资料方面差异无统计学意义（P ＞0.05），可比较。

1.2 方法

对照组的患者实施常规管理干预，由社区工人人员为患者建立健康档案，每间隔3个月为患者进行1次随访，叮嘱患者合理用药，叮嘱患者定期来社区医院接受检查，并根据检查结果干预患者用药以及日常饮食，为患者发放健康教育宣传册等。

观察组的患者实施家庭医生团队管理干预，每个团队包含1 名医生、3 名助手，具体实施方法如下：

整体评估：对社区居民建立健康档案，对高血压患者建立高血压管理卡，对患者进行常规随访。并定期对患者情况进行评估，将血压管理不合格、有并发症以及管理依从性差的患者进行反馈，分析原因，并制定进一步的干预措施。

一对一随访指导：家庭医生对患者进行一对一治疗，一方面能及时了解患者病情，以便及时干预患者用药、饮食以及生活习惯。另一方面，患者有任何问题能直接向医生咨询，患者的问题能够及时得到解答。此外，家庭医生还应定期对社区的高血压患者展开健康教育，为患者测量血压，为患者提供技能指导，以提升患者自我管理行为。

延伸管理：对于病情稳定、血压控制较好的患者，家庭医生可为患者开为时1 ～2 个月的长处方，以便患者取药、用药。此外，家庭医生与助手还应加强与患者家属之间的沟通，提高患者家属对高血压疾病相关知识的掌握度，叮嘱家属对患者的日常行为、用药等进行督促，进一步提升患者自我管理依从性。此外，每个团队应定期对患者干预效果进行评估，对工作中存在的问题进行原因分析，共同制定有效的解决方案，以改善管理效果。

1.3 观察指标

从运动、监测血压、自我管理以及服药4 个方面对患者管理依从性进行评估，各项总分10 分，得分越高说明患者依从性越好[3]。

详细记录两组患者干预前后舒张压、收缩压，并进行比较分析。

记录两组患者干预期间心律失常、脑卒中以及血肌酐升高等并发症的发生情况，比较两组患者并发症发生率。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 管理依从性对比

护理干预后，观察组患者管理依从性显著高于对照组（P ＜0.05），详见表1。

表1 两组患者管理依从性评分对比（± s，分）

表1 两组患者管理依从性评分对比（± s，分）

组别 例数 运动 血压监测 自我管理 服药观察组 3 700 7.82±1.02 7.69±0.94 8.06±1.21 8.53±1.32对照组 3 000 5.16±1.07 4.81±1.58 5.61±1.36 5.87±1.09 t 103.8372 92.5084 77.9480 88.5726 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 干预前后血压情况比较

护理干预前，两组患者平均收缩压、舒张压无显著差异（P ＞0.05），护理干预后，观察组患者平均收缩压、舒张压均显著低于对照组（P ＜0.05），详见表2。

表2 两组患者护理干预前后血压水平对比（± s，mmHg）

表2 两组患者护理干预前后血压水平对比（± s，mmHg）

组别 例数 收缩压 舒张压干预前 干预后 干预前 干预后观察组 3 700 162.94±7.55 127.05±5.02 106.53±5.30 87.05±3.28对照组 3 000 162.75±7.69 141.16±5.73 106.46±4.77 94.16±4.37 t 1.0158 103.3576 0.5620 76.0205 P 0.3097 0.0000 0.5741 0.0000

2.3 两组患者并发症情况对比

护理干预期间，对照组患者并发症发生率为7.03%，观察组患者并发症发生率为1.14%。经分析在并发症发生率方面观察组显著低于对照组（χ2=4.4271，P=0.0354），详见表3。

表3 两组患者并发症情况对比[n（%）]

3.讨论

随着我国人口老龄化程度的加剧，高血压疾病发病率明显升高，现阶段我国高血压患者数量已经高达2 亿，且该数字还在逐年升高，高血压疾病的预防与管理是社会高度关注的问题[4]。以往常规管理，预防、管理缺乏主动性、系统性，整体效果一般，为了促进我国国民生活质量提升，探讨有效的管理模式非常必要。

家庭医生团队管理是一种新兴的管理模式，该模式将患者家庭作为单位，将单个患者作为服务目标，以社会为载体，医生根据患者实际病情制定具有针对性的干预计划，同时根据对患者病情的随访结果对护理方案进行调整[5]。干预期间不断对干预效果进行评估、分析、改善，以达到持续干预的作用[6-7]。通过上门随访、开办健康讲座、电话咨询、门诊以及上门义诊等方式与患者建立良好的服务关系，充分了解患者身体状况、家庭环境、生活方式、心理状态、用药情况，针对性的为患者制定医疗、保健、预防、运动的干预措施，以提升患者自我管理依从性，达到控制血压水平的目的[8]。本次研究，干预前，两组患者在血压水平方面无显著差异（P ＞0.05），干预后观察组患者血压水平显著低于对照组（P ＜0.05），管理依从性显著高于对照组（P ＜0.05），观察组患者干预期间并发症率显著低于对照组（P ＜0.05），该研究结果充分说明了家庭医生团队管理在社区高血压患者预防管控中的应用价值。

综上所述，高血压患者是可防可控的，对社区高血压患者实施家庭医生团队管理，有助于提升患者管理依从性，进而能达到更好的血压控制效果，降低并发症发生率，提升患者生活质量，应用价值显著。