中药内服联合外用治疗肉芽肿性乳腺炎肿块期临床疗效观察

刘丽辉, 侯小倩, 李秋华, 马跃海

0 引言

肉芽肿性乳腺炎(Granulomatous mastitis,GM)是以非干酪样坏死性肉芽肿且局限于乳腺小叶为特征的乳腺肉芽肿性炎性病变，好发于育龄经产妇[1]。其发病机制尚末明确，目前主要有3种关于特发性肉芽肿性乳腺炎发病的假说，主要包括自身免疫性疾病、感染性疾病和性激素水平紊乱。治疗方法主要为手术治疗和皮质类固醇激素。手术切除肿块影响乳房外形，并且术后病灶易复发，给妇女身心健康带来影响[2]。而皮质类固醇激素治疗虽有一定效果，但长期应用易出现不良反应，且仍不能解决停药后复发的问题[3]。因此，如何缓解肉芽肿性乳腺炎肿块期的症状，是临床医师亟需突破的瓶颈。中医认为本病属于“乳痈”范畴[4]。本研究收集我院乳腺科门诊就诊的患者，采取内服加味阳和汤，外用院内制剂消化散外敷治疗本病，取得一定疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2018年6月至2019年12月在辽宁中医药大学附属二院乳腺科门诊就诊的患有肉芽肿性乳腺炎肿块期的患者40例，按照就诊顺序采用抽签法随机分为观察组和对照组，每组各20例。观察组平均年龄(31.42±3.33)岁，平均病程(10.23±4.12)d，肿块大小(5.17±1.17)cm；对照组平均年龄(32.01±3.42)岁，平均病程(11.54±3.44)d，肿块大小(5.21±1.22)cm。两组患者在性别、年龄、病程、肿块大小等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 (1)西医诊断标准：根据《非哺乳期乳腺诊治专家共识》[5]并结合临床制定。乳房一侧或双侧出现肿块，边界不清，质硬，可与皮肤粘连。可伴有疼痛，肿块皮肤红，肤温升高。B超可见不规则低回声包块，偶见少量液性回声区。(2)中医证候诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[6]制定：乳房可触及肿块，质硬，可伴有疼痛，皮肤不红或者微红，乳汁分泌不畅，伴有微热或者微寒。辨证属于阳虚毒瘀证。同时符合上述西医诊断及中医证候诊断的非哺乳期患者，自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准 患者患有乳腺纤维瘤、乳腺癌、乳腺增生等其他乳腺肿物；患者正在使用激素治疗中；患者正在进行其他药物试验者；合并有严重肝肾损伤者；对本实验药物过敏者。

1.4 研究方法 对照组：醋酸泼尼松片(国药集团荣生制药有限公司，批准文号：H41020636，规格：5 mg/片)10 mg/次，口服，3次/d，疗程4周。观察组：采用内外结合治疗。

内治法：加味阳和汤口服：(我院智能药房提供)熟地黄30 g，鹿角胶5 g，炮姜10 g，肉桂10 g，川芎10 g，柴胡15 g，郁金15 g,白芥子5 g，口服，日2次，每日1剂，疗程4周。外用药：消化散(辽宁中医药大学附属第二医院制剂室提供)具体药物组成：炮姜30 g，红花24 g，肉桂15 g，白芥子18 g，麻黄21 g，胆南星18 g，法半夏21 g，黑附子21 g。上方共碾为散剂，取适量水调成糊状，薄摊于纱布上贴于患乳，每日2次，疗程4周。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[6]。治愈：治疗后临床症状完全消失，B超检查肿块消失；好转：临床症状有所改善，局部肿痛减轻，B 超检查肿块缩小；无效：临床症状无明显改善，B超检查肿块无变化。

1.5.2 中医症候积分 专人对患者的患乳局部症候进行评分，参照相关文献评分标准制定[7]。

1.5.3 乳房疼痛情况评分比较 局部无疼痛为0分；局部疼痛较轻，并且可忍耐为2分；局部疼痛明显，但尚不影响睡眠为4分；若局部疼痛剧烈，影响工作、睡眠为6分。局部皮肤状况：局部皮肤颜色正常，局部无微热感为0分；局部皮肤颜色正常，但是局部有微热感为2分；局部皮肤呈红色，局部有灼热感为4分；局部皮肤有溃破为6分。局部肿块直径情况：局部无肿块为0分；局部肿块直径≤2 cm为2分；局部肿块直径为2～4 cm为4分；局部肿块直径>4 cm为6分。

1.5.4 免疫及炎症因子水平比较 检测两组患者治疗前后C反应蛋白(CRP)、白介素2(IL-2)及白介素4(IL-4)等因子水平。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 治疗4周后，观察组总有效率略高于对照组，但两组之间差异无统计学意义(χ2=0.625,P=0.429)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较(例)

2.2 两组患者患侧乳房局部情况比较 两组患者在治疗前乳房疼痛、局部皮肤颜色、局部肿块直径评分差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。连续治疗4周后,两组患者乳房疼痛、局部皮肤颜色、局部肿块直径评分均比治疗前下降，且两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者免疫及炎症因子水平对比 观察组免疫及炎症因子水平明显改善，优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 不良反应比较 两组患者均无明显的不良反应。观察组中1例患者出现乳房皮肤轻度过敏，停药及应用抗过敏药物治疗后，患者痊愈。

表2 两组患者患侧乳房局部情况评分

表3 两组患者免疫及炎症因子水平对比

3 讨论

肉芽肿性小叶性乳腺炎是一种原因不明的由非细菌感染的局限在乳腺小叶的慢性炎性反应性疾病，在良性乳腺疾病中发病占1.8%，但近年来国内发病率明显上升[8]。其发病机制不清，认为可能与哺乳、妊娠、体内激素水平或自身免疫、外伤、感染等因素有关[9]。

祖国医学认为本病发生与外感六淫邪毒、乳汁淤积、饮食不节、情志不畅、冲任失调等相关[10]。研究显示，温补阳气，通络祛瘀，以折其邪法治疗肉芽肿性乳腺炎，临床疗效可靠[11-12]。临床上，肉芽肿性乳腺炎应用激素治疗常规是醋酸泼尼松片口服，剂量及疗程无统一规范，初始剂量一般是30 mg左右，治疗常规维持2周，症状缓解后激素减量。有学者认为，通过口服激素，症状缓解，病灶缩小后，可考虑手术治疗，但术后复发率较高[13]。研究发现，患者接受中药内外结合治疗4周后，乳房疼痛评分、局部皮肤评分，局部肿块直径变化均显著低于对照组。考虑到内服药用“阳和汤”加味，主要起到温补和阳、散寒通滞的作用，同时在治疗中应注重调理气机[14]。外用药消化散的方中附子、肉桂、炮姜、麻黄散寒止痛，半夏、胆南星化痰散结，红花活血化瘀，夏枯草消肿散结。内外合用具有温中散寒、消肿散结之功效，可以有效缓解患者的肿胀疼痛，改善患者病情。观察组患者的免疫及炎症因子CRP、IL-2及IL-4水平明显改善疗效，优于对照组，治疗后，观察组患者的炎症因子水平改善优于对照组，表明中药内服外用可有效控制患者体内的炎症反应，中药加味阳和汤口服联合消化散外敷，临床疗效显著。但本实验样本数偏少，还需要进一步拓展研究。