MICU老年住院患者痰标本分离细菌及耐药率变迁

高卜文，张 毅

0 引言

内科重症监护室(Medical intensive care unit，MICU)是集中收治呼吸系统危重症患者的场所，经常会有气管插管、呼吸机辅助通气等侵入性操作，导致皮肤黏膜屏障遭到破坏，易发生细菌感染，并以下呼吸道感染多见，而且目前老年人数量不断增加，人口老龄化形势严峻，老年患者具有基础疾病多，自身免疫力低下、抵抗力差，病程较长等特点，其感染的病原菌相对复杂且抗菌药物耐药率高[1-4]，因目前广谱抗菌药物的大量使用，病原菌发生变异，耐药菌株的数量逐渐增多，为临床治疗带来了很大的困难，本研究回顾性分析本院MICU老年患者痰液标本中分离的细菌分布情况及其药敏试验结果，监测并及时掌握菌株耐药性变迁规律，为临床工作中老年患者合理使用抗菌药物提供有力的依据及指导。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 选取2017年1月至2019年 12月中国医科大学附属盛京医院MICU中年龄大于60岁的老年住院患者，送检的标本均为痰液，痰样标本均为合格，经培养分离，共收集535株病原菌，剔除同一患者的重复菌株，只收集第一株菌。

1.2 菌株培养与鉴定 全部菌株采用购自法国梅里埃公司的 Vitek 2 Compact 全自动细菌鉴定系统进行鉴定，细菌分离培养均参照《全国临床检验操作规程》的要求进行。

1.3 药敏试验 细菌药敏试验采用药敏测试仪及配套的药敏(MIC)复合板进行，补充药敏试验通过纸片扩散法(K-B)进行。药敏结果依据美国临床实验标准化委员会(CLSI)2019判断标准进行判读。

1.4 统计学分析 采用WHONET 5.6版软件及Excel收集整理数据，应用SPSS 23.0软件进行统计学分析，耐药率间的比较采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布及构成比 2017-2019年从中国医科大学附属盛京医院MICU中共分离出535株非重复病原菌，每年分离的菌株数分别为172株、179株及184株。其中革兰阴性杆菌502株，占93.8%，革兰阳性球菌共33例，占6.2%，按检出率的高低排序依次，为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌和金黄色葡萄球菌，病原菌以革兰阴性杆菌为主。见表1。

表1 2017-2019年MICU老年患者痰标本分离细菌构成比(%)

2.2 主要革兰阴性杆菌耐药率

2.2.1 2017-2019年鲍曼不动杆菌的耐药性变迁 除阿米卡星、米诺环素及四环素外，鲍曼不动杆菌对其他临床常用抗菌药物耐药率偏高，均超过70%，对美罗培南及亚胺培南这类碳青霉烯类抗菌药物耐药明显，近3年平均耐药率分别为94.1%和93.6%，均大于90%。在2018-2019年，鲍曼不动杆菌对多西环素及四环素耐药率有下降趋势，分别从92.9%、100%降至70.6%、50%，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2.2 2017-2019年铜绿假单胞菌的耐药性变迁 铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率有逐年下降趋势，由40.5%降至17.9%，差异无统计学意义，对头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星、氨曲南、美罗培南及哌拉西林耐药率逐年上升，见表3。

2.2.3 2017-2019年肺炎克雷伯菌的耐药性变迁 肺炎克雷伯菌对阿米卡星、亚胺培南及美罗培南的耐药率下降，分别由22.2%、22.2%和22.7下降至13.3%、13.3%和10.0%，差异无统计学意义，对左氧氟沙星、头孢他啶及氯霉素的耐药率有逐年上升趋势，分别由81.5%、40.7%和52.2%上升至93.3%、56.7%和63.3%。对氨苄西林、头孢唑林、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛，头孢噻肟、环丙沙星、左氧氟沙星及四环素的耐药率偏高，平均大于60%，见表4。

表2 MICU鲍曼不动杆菌抗菌药物耐药率(%)

表3 MICU铜绿假单胞菌抗菌药物耐药率(%)

2.2.4 2017-2019年嗜麦芽窄食单胞菌的耐药性变迁 该菌对复方新诺明、左氧氟沙星及米诺环素耐药率偏低，为16%、43.6%和0%，对头孢他啶及氯霉素耐药率偏高，均大于50%，见表5。

2.3 主要革兰阳性球菌耐药率 金黄色葡萄球菌对达托霉素、万古霉素、利福平、氯霉素及利奈唑胺耐药率为0，未发现耐药菌株；对克林霉素、苯唑西林、青霉素、环丙沙星、左氧氟沙星及莫西沙星耐药率呈逐年下降趋势，差异无统计学意义，对红霉素及四环素耐药率较高，为90%～100%，见表6。

3 讨论

细菌对多种抗菌药物耐药已成为世界关注的问题[5]，调查研究老年患者病原菌感染情况及其耐药率变化，有利于指导临床合理用药，能够更好地控制老年患者感染的发生与发展。

表4 MICU肺炎克雷伯菌抗菌药物耐药率(%)

表5 MICU嗜麦芽窄食单胞菌抗菌药物耐药率(%)

表6 MICU金黄色葡萄球菌抗菌药物耐药率(%)

本研究结果显示，2017年1月至2019年12月，从我院MICU老年患者送检的痰液标本中分离出的革兰阴性杆菌占93.8%，高于其他文献报道[6]，革兰阳性球菌占6.2%，以鲍曼不动杆菌(30.1%)及铜绿假单胞菌(25.2%)为主，与其他文献报道相同[1]，后3位为肺炎克雷伯菌(16.1%)、嗜麦芽窄食单胞菌(6.5%)及金黄色葡萄球菌(3.9%)。

本研究发现，我院MICU老年患者中感染鲍曼不动杆菌的耐药情况比较严峻，除阿米卡星、米诺环素及四环素外，该菌对其他临床常用抗菌药物耐药率偏高，均超过70%，对美罗培南及亚胺培南这类碳青霉烯类药物耐药率较高。鲍曼不动杆菌是一种条件致病菌，广泛分布在自然界，具有快速获得及传播耐药性的能力，当人体免疫功能低下时，常可侵犯呼吸道、泌尿道等部位引起感染，也容易导致呼吸机相关性肺炎[7]。碳青霉烯类抗菌药物对β-内酰胺酶有很强的稳定性，可抵抗其水解作用，因此，临床将碳青霉烯类药物作为治疗鲍曼不动杆菌感染的有效药物，但因抗菌药物的不合理应用愈发加重，近年来，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(Carbapenem resistant acinetobacter baumannii，CR-AB)的检出率日益增多，并呈快速上升的趋势[8]。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药机制主要包括：水解药物的碳青霉烯酶、主动外排泵的过表达、外膜孔蛋白表达不足或结构改变、抗生素作用位点改变等[9]，其多药耐药表型多数与外排泵系统相关[10]。本调查显示，2018-2019年，鲍曼不动杆菌对多西环素及四环素耐药率降低，对米诺环素的耐药率下降较明显，相关研究表明，头孢哌酮舒巴坦联合米诺环素或多西环素，可提高治疗的有效性[11-13]，在临床抗感染中可参考借鉴。

本研究结果表明，近3年来，铜绿假单胞菌对哌拉西林他唑巴坦的耐药率呈逐年下降趋势，对头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星、美罗培南及哌拉西林等抗菌药物的耐药率均有上升。铜绿假单胞菌的耐药机制中，较为重要的机制为多种主动外排泵表达，MexAB-OprM和MexXY-OprM是其中最重要的2种，哌拉西林他唑巴坦能够影响上述2种外排泵系统，可能是其对铜绿假单胞菌的作用机制之一[14]。临床中β-内酰胺类抗菌药物常被用来治疗铜绿假单胞菌感染，哌拉西林他唑巴坦对β-内酰胺酶有抑制作用，可增强抗菌效果，研究表明，单独应用哌拉西林或阿米卡星抗菌效果不明显，哌拉西林他唑巴坦联合阿米卡星治疗肺部铜绿假单胞菌感染更安全有效[15]。

近3年来，肺炎克雷伯菌对氨苄西林、头孢唑林、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛，头孢噻肟、环丙沙星、左氧氟沙星及四环素耐药率偏高，平均大于60%；对左氧氟沙星、头孢他啶及氯霉素的耐药率有逐年上升趋势；对阿米卡星、厄他培南、亚胺培南及美罗培南耐药率低于20%，除厄他培南外，对其他2种碳青霉烯类抗菌药物耐药率逐年下降。因此，可以根据药敏试验结果合理选用碳青霉烯类抗菌药物治疗肺炎克雷伯菌。但需注意，在2018年中国细菌耐药性监测报告中，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率均已超过20%[8]，相关研究表明，单用替加环素或与其他抗菌药物联用，对耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的治疗效果更佳[16]，我院可适当增加针对肺炎克雷伯菌的替加环素药敏试验，作为临床治疗中的一大选择，指导临床用药。

嗜麦芽窄食单胞菌是一种条件致病菌，致病力不强，但其对碳青霉烯类药物天然耐药，若长时间不合理应用抗菌药物，可导致嗜麦芽窄食单胞菌的感染和耐药[17]，是该菌医院内感染的最重要医源性原因，一般长时间住院的患者中才可被检查出嗜麦芽窄食单胞菌感染[18]。本研究显示，嗜麦芽窄食单胞菌对复方新诺明、左氧氟沙星及米诺环素耐药率偏低，在临床用药中可经验性选择。

金黄色葡萄球菌近3年来检出率逐年下降，说明我院进行了有效的耐药性控制，该菌对红霉素及四环素的耐药率较高，对克林霉素、苯唑西林、青霉素、环丙沙星、左氧氟沙星及莫西沙星耐药率呈逐年下降趋势，尚未发现对达托霉素、万古霉素、利奈唑胺及利福平耐药的现象。在MRSA感染临床治疗中，万古霉素和利奈唑胺治疗老年患者MRSA感染时效果相当[19]，有报道,已经出现对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌(VR-SA)[20]，故在临床治疗过程中可根据具体情况选择抗菌药物。

综上所述，我院MICU老年患者痰标本中，革兰阴性杆菌检出率较高，尤其鲍曼不动杆菌占比最高，革兰阳性球菌中以金黄色葡萄球菌为主，并且有超过3种以上药物耐药的多重耐药菌感染，加强耐药菌耐药监测，及时干预有利于提高病原菌感染的控制率，根据药敏结果合理应用抗菌药物，减少联用抗菌药物的种类，强化医务人员对预防细菌感染知识的掌握，加强手卫生及公用医疗器械的消毒管理，避免交叉感染等措施，均有助于提高预防病原菌感染的科学性，减少重症患者耐药菌的感染率。