急性心肌梗死患者应用主动脉内球囊反搏治疗后血小板减少的临床分析

王莉枝 郭彦青 王海曙 王建忠 王敬萍 李 俐

山西省心血管病医院重症医学科，山西太原 030024

主动脉内球囊反搏泵（intra-aortic balloon pump，IABP）在心血管危重患者心脏泵衰竭的抢救中发挥非常重要的作用[1]，作为一种重要的心脏辅助装置，IABP 在冠心病治疗过程中的应用越来越多。IABP 可以降低患者左室后负荷、减轻心脏做功，提高舒张压，降低右房压及肺动脉压，增加冠状动脉灌注，改善肾、肝等全身重要器官血液灌注[2]。但是，IABP 治疗带来的并发症及不良反应也不容忽视，其中，血小板减少是IABP 植入后常见并发症之一[3]。本研究回顾性分析山西省心血管病医院收治的120 例应用IABP 的急性心肌梗死患者的临床资料，比较不同治疗方式对冠心病患者应用IABP 后血小板变化及预后的影响，分析发生血小板减少的原因以及血小板减少与患者预后的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年12月～2020年2月山西省心血管病医院收治的120 例应用IABP 的急性心肌梗死患者的临床资料，纳入标准：①冠脉造影证实为3 支或3 支以上病变或左主干病变患者；②患者首次成功放置IABP；③患者病历资料完整。排除标准：①患者植入IABP 前血小板＜100×109/L 或＞300×109/L；②既往有肝、肾功能不全者；③放置期间合并使用ECMO 或血液透析者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 IABP 置入方法

依据患者身高选择合适大小的球囊导管（身高＜162 cm 者选择球囊容积34 mL 的导管，身高＞162 cm者选择球囊容积40 mL 的导管），预先在体表测量需置入的IABP 球囊导管长度，经皮穿刺股动脉植入8F动脉鞘，经动脉鞘植入IABP 球囊导管，连接IABP 装置。心率＜100 次/min，以1∶1 比例反搏，心率≥100 次/min，以1∶2 比例反搏。应用IABP 期间全程应用肝素抗凝，激活凝血时间（ACT）保持在180～220 s。胸部X线片上IABP 球囊位于主动脉弓下约2 cm，导管近端位于左锁骨下动脉末端，远端位于肾动脉开口附近，监测心电图、心率、血压、反搏压、组织灌注和机器工作情况。

1.3 观察指标及评价标准

收集患者的临床资料，包括：性别、年龄、病史、辅助检查结果、诊断、治疗方案、监护室入住天数、住院天数；手术类型；IABP 使用的相关信息（球囊大小、置入时间、撤除时间和总放置时间）；IABP 置入前及植入后每日血小板数值；患者临床转归。分析血小板变化规律及血小板减少症与患者预后的关系。血小板减少指血小板计数＜100×109/L，可分为轻、中、重三度：轻度为（50～99）×109/L，中度为（30～49）×109/L，重度为＜30×109/L。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

符合纳入标准的患者为120 例，其中男91 例（75.8%），女29 例（24.2%）；平均年龄（62.6±10.6）岁；伴室壁瘤形成18 例（15%），室间隔穿孔13 例（10.8%），二尖瓣脱垂3 例（2.5%），Ⅲ度房室传导阻滞4 例（3.3%），发生多脏器功能衰竭2 例（1.7%）；合并糖尿病37 例（30.8%），合并高血压病40 例（33.3%）；行急诊PCI 治疗74 例（61.7%），其中2 例分别因二尖瓣腱索断裂、合并二尖瓣脱垂后期行外科二尖瓣成形术、二尖瓣置换术；行外科手术治疗包括冠状动脉搭桥术、室壁瘤切除术、室间隔穿孔修补术等共16 例（13.3%），药物保守治疗30 例（26.7%）；未手术32 例（22.5%）；应用IABP 的时间为1～52 d，平均（10.04±8.04）d；应用34 CC 球囊患者24 例（20%），应用40 CC 球囊患者96 例（80%）；87 例（72.5%）患者好转出院，26 例（21.7%）自动出院，7 例（5.8%）住院时死亡。

2.2 120 例患者血小板的情况

应用IABP 后，58 例（48.3%）出现血小板减少，血小板最低计数出现的平均时间为（3.45±1.30）d；其中51 例为轻度，5 例为中度，2 例为重度（其中1 例由于血小板减少过多而给予血小板输注治疗）。血小板减少患者与血小板未减少患者的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 血小板减少患者与血小板未减少患者性别、年龄的比较

2.3 血小板减少和球囊大小的关系

血小板减少患者应用40 CC 球囊占比[87.9%（51/58）]高于血小板未减少患者[72.6%（45/62）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 血小板减少对IABP 使用时间及住院时病死率的影响

血小板减少患者的IABP 使用时间、病死率与血小板未减少患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 血小板减少对IABP 使用时间及病死率的影响

3 讨论

IABP 已成为抢救急性心肌梗死的重要器械性辅助治疗手段，在心脏舒张期球囊充气，使主动脉舒张压升高，冠状动脉压升高，改善心肌供血供氧；心脏收缩前，气囊排气，使主动脉压力下降，从而降低心脏后负荷、减少心肌耗氧。心源性休克在急性心肌梗死患者中的发病率为7%～10%，与左心室心肌的广泛损害有关，主要是由于心脏射血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，引起严重的急性周围循环衰竭的一种综合征，死亡率较高，国内报道70%～100%，及时、有效的综合抢救治疗可增加患者的存活率[4]。在休克早期即代偿期，机体发生的损害是可逆的，而在病发6～12 h 后才入院诊治的患者，即使应用IABP 治疗，其病死率及血流动力学改善并不显著，提示心源性休克发展到失代偿期后，心脏产生不可逆损害，此时应用IABP 的效果不佳[5]。Mller-Helgestad 等[6]学者认为早期IABP 的应用可以为介入手术赢得宝贵时间，预防性应用IABP 较补救性使用IABP 更能改善经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的预后，显著降低手术风险及术后低心排综合征的发生率。IABP 作为一种侵入性的治疗技术，带来的临床并发症也较多，主要包括血小板减少、肢体缺血、穿刺部位的出血和血肿、感染、球囊穿孔、主动脉夹层、血栓形成等。近年来IABP 植入技术不断进步，球囊导管生产工艺也在逐步改进，IABP 临床并发症的发生率也在逐渐下降，但是，血小板减少的发生率仍较高[7]。本研究结果显示，应用IABP 后血小板减少的发生率为48.3%，血小板最低值的发生时间为IABP 置入后第3 天，大部分患者血小板在置入后5～7 d 或拔除IABP 后1～2 d 逐渐回升至正常水平，与国内外研究报道结果相似[8-9]。

目前IABP 使用引起致血小板减少的原因尚未完全明确，多数认为是球囊工作时的抽气放气引起的机械破坏导致了循环中血小板的减少，但有研究发现IABP 患者存在血小板活化指标P 选择素升高，且具有浓度时间变化趋势，提示血小板活化参与了血小板减少的过程[10]。对患者机体来说，IABP 是一种外来异物，可导致凝血系统激活，因此临床上在患者应用IABP 辅助治疗时，常对患者同时施行肝素抗凝治疗，以防止血栓形成，但是肝素本身具有诱发血小板减少的效果。有研究结果显示[11]，血小板减少与肝素无明显相关性，因肝素诱导而出现的血小板减少者仅有2.8%，这表明患者血小板减少情况的发生主要与IABP 应用时造成的机械损伤有关。Roy 等[8]研究发现，患者置入IABP 后，血小板减少症在接受肝素和未接受肝素患者中的发生率无明显差异，多元回归分析显示应用肝素并非血小板减少的危险因素。Bream-Rouwenhorst 等[12]研究证实，应用氯吡格雷、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂等药物不会增加IABP 患者血小板减少的发生率。本研究结果显示，血小板减少患者与血小板未减少患者应用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、低分子肝素、替罗非班等抗栓药物的比例均无统计学意义，而血小板减少患者应用40 CC 球囊占比高于血小板未减少患者，差异有统计学意义（P＜0.05），提示血小板减少与较大的球囊接触面积有关，进而支持气囊收缩和舒张产生的机械性作用对血小板的破坏是IABP 引起血小板减少的主要原因。P-选择素是黏附分子选择素家族成员之一，是血小板活化的特征性标志之一[13]，活化血小板的其质膜糖蛋白常发生显著的变化，这些变化的糖蛋白如GPⅡb/NLA、抗GPⅡb、抗GPⅢa、CD62P、CD63 等是活化血小板的检测标志物，通过检测上述分子标志物可明确血小板的活化程度[14-15]。有研究发现，在IABP 放置后即刻患者血浆P-选择素就开始增高，峰值时间为在放置后48 h，之后逐渐降低[16]。血浆P-选择素浓度升高表明IABP 放置后表达P-选择素，引起血小板活化，由此推测除机械作用外引起IABP 相关血小板减少的另一个重要原因是血小板活化后的消耗性破坏作用。

本研究提示IABP 患者发生血小板减少的程度与球囊反搏应用时间相关，患者基础血小板计数偏低是发生血小板减少症的危险因素，血小板减少不影响疾病的近期预后。在IABP 期间应动态检测血小板计数，对高危患者加强伤口和穿刺点出血和血肿的观察，当出现血小板减少时，如病情稳定应尽快撤离IABP，或适时输入血小板，一般情况下撤离IABP 后血小板可逐渐恢复至正常范围。

综上所述，IABP 是临床上急性心肌梗死合并心源性休克患者最常使用的机械辅助装置，可有效改善危重急性心肌梗死患者的预后，血小板减少在使用IABP 患者中有较高的发生率，主要原因为球囊的机械损伤，临床上要严密监测、及时处理。此外，血小板减少不会增加IABP 患者的病死率。